文/王東進

把握客觀規(guī)律 堅持基本方針確保醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展

文/王東進

只有真正認識、把握和遵循客觀規(guī)律，堅持按規(guī)律辦事，才能認識自然、改造世界并推動人類文明和社會進步。作為一項基礎(chǔ)的、重要的社會制度，醫(yī)療保險也是如此。我體會，按醫(yī)療保險的客觀規(guī)律辦事，最基本的就是要透徹認識和準確把握醫(yī)療保險制度是由哪些要件構(gòu)建而成的，其內(nèi)在機理和發(fā)展邏輯何在？這些看似基本常識的問題，于今確有重提乃至強調(diào)的必要。

經(jīng)過十多年的改革，我國覆蓋全民的基本醫(yī)療保險的制度框架初步形成，醫(yī)療保險的基本原則、體制機制、經(jīng)辦管理、服務(wù)方式等已逐步深入人心。推進基本醫(yī)療保險制度建設(shè)已經(jīng)成為踐行“關(guān)注民生、保障民生、改善民生”執(zhí)政理念的重要內(nèi)容，得到了社會廣泛關(guān)注和政府高度重視。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全面實施，財政不斷加大投入力度，各項改革穩(wěn)步有序推進，主要指標性任務(wù)完成良好，取得初步成效。這些成績的取得，為進一步推進基本醫(yī)療保險制度建設(shè)營造了良好的環(huán)境，打下了堅實的基礎(chǔ)。同時，基本醫(yī)療保險制度的鞏固完善和保障績效提升也面臨著艱巨的任務(wù)和嚴峻的挑戰(zhàn)。

一、“十二五”時期經(jīng)濟社會發(fā)展方式的轉(zhuǎn)變對基本醫(yī)療保險制度建設(shè)提出了新要求

“十二五”時期是經(jīng)濟社會發(fā)展的重要機遇期，是改革的攻堅期，也是全面建設(shè)小康社會的關(guān)鍵時期?！笆濉薄兑?guī)劃綱要》明確了以科學發(fā)展為主題，以加快轉(zhuǎn)變經(jīng)濟發(fā)展方式為主線的發(fā)展方略，把保障和改善民生作為經(jīng)濟發(fā)展的出發(fā)點和落腳點。隨著經(jīng)濟增長方式的轉(zhuǎn)變，必然要求醫(yī)療保險制度建設(shè)在以下七方面實現(xiàn)轉(zhuǎn)變：由外延式發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)閮?nèi)涵式發(fā)展；由注重發(fā)展規(guī)模轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅匕l(fā)展質(zhì)量；由主要依靠財政投入轉(zhuǎn)變?yōu)橹饕揽繖C制創(chuàng)新；由注重提高籌資、報銷水平轉(zhuǎn)變?yōu)樽⒅靥岣呋鸬谋Ｕ峡冃?；由注重出臺政策措施轉(zhuǎn)變?yōu)榉€(wěn)定政策，提升管理能力，實現(xiàn)規(guī)范、科學、精確管理；由“三從三到”（制度從無到有，覆蓋面從小到大，保障水平從低到高）式的“人人享有”轉(zhuǎn)變?yōu)椤叭巳斯较碛小?；由“摸著石頭過河”式的分散決策和自愿參保，轉(zhuǎn)變?yōu)橐婪ㄍ七M、依法參保，增強制度的強制性、規(guī)范性、穩(wěn)定性和可持續(xù)性。概括地說，就是要以“民生為本、公平至上”為主線，以增強制度的公平性為主題，以鞏固完善“全民醫(yī)保”為主要任務(wù)，以建設(shè)公正和諧醫(yī)保、維護國民健康權(quán)益為目標，促進社會公平正義、和諧穩(wěn)定。把這些基本理念和核心價值目標融入到醫(yī)保的各項制度、政策、機制、辦法和實際工作之中，無疑是一項艱巨浩繁的任務(wù)。

二、《社會保險法》的實施對基本醫(yī)療保險制度建設(shè)提出了新要求

《社會保險法》是基于現(xiàn)實，在總結(jié)既往社會保障制度改革經(jīng)驗，充分協(xié)調(diào)和體現(xiàn)多方利益訴求之后制定的，是包括醫(yī)療保險制度在內(nèi)的社會保險制度的根本大法，它的頒布實施對于社會保障制度建設(shè)具有里程碑的重大意義?！渡鐣ｋU法》確定的醫(yī)療保險制度建設(shè)的根本方針、主要政策和基本框架是正確的，可行的。但它沒有、也不可能把醫(yī)療保險的全部問題一次性解決，少數(shù)條款還不明確，甚至存有爭議。比如說，醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、居民醫(yī)保的籌資機制、費用分擔機制、付費制度等等。這些都是醫(yī)療保險制度必須具備的基本構(gòu)件，是涉及到制度發(fā)展走向的重大問題。當前，貫徹落實《社會保險法》的重要任務(wù)之一，就是要加快《基本醫(yī)療保險條例》等配套法規(guī)、規(guī)章的制定。除了要做大量調(diào)查研究和論證協(xié)調(diào)工作外，還必須對醫(yī)療保險制度建設(shè)開展深入細致的分析評估，總結(jié)經(jīng)驗，把握規(guī)律，把經(jīng)實踐證明是正確的、符合醫(yī)療保險客觀規(guī)律的體制機制、政策制度上升成為法律規(guī)定，確保醫(yī)療保險制度建設(shè)沿著法制化軌道前行。

三、推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對基本醫(yī)療保險制度建設(shè)提出了新要求

中央把基本醫(yī)療保險制度建設(shè)作為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革“四大體系”之一和三年“五項重點改革”之首，表明了基本醫(yī)療保險制度建設(shè)在整個醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革中的重要地位和關(guān)鍵作用。三年來，改革取得了積極進展，特別是在基本醫(yī)療保險制度建設(shè)方面，高歌猛進，進展尤為迅捷。無論是完善政策制度、擴大覆蓋面，還是提高保障水平，改善管理服務(wù)，都是前所未有，著實令人驚嘆！但也毋庸諱言，相對于醫(yī)療保險制度建設(shè)而言，“三醫(yī)聯(lián)動”的另外兩個方面顯得有些遲滯，某些方面（如公立醫(yī)院改革）甚至還沒有“破題”。國際經(jīng)驗表明，醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的推動一靠政府，二靠醫(yī)保。如何發(fā)揮醫(yī)療保險對醫(yī)療、醫(yī)藥體制改革的助推作用和監(jiān)督制約作用，形成“倒逼機制”，促進其改革體制、創(chuàng)新機制、加強管理、降低成本、提高效率、提高服務(wù)質(zhì)量，則是醫(yī)保制度建設(shè)一項責無旁貸的重大任務(wù)。

實現(xiàn)醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，是深化改革的必然要求，是推進制度建設(shè)的題中應(yīng)有之義，也是我們孜孜以求的目標。當前，我國推進醫(yī)療保險制度改革面臨著一些深層次的矛盾和困難，突出表現(xiàn)：一些地方在“辦好事”的口號下出現(xiàn)了一些違背基本醫(yī)療保險客觀規(guī)律、急功近利的做法；醫(yī)療保險的基本方針在有的地方?jīng)]有得到很好地貫徹落實，萌生了“泛福利化”傾向；相當多的地方還沒有實現(xiàn)醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，使基本醫(yī)療保險制度的公平性、可及性和保障績效大打折扣；還有些地方假“完善制度”之名，頻繁調(diào)整政策，朝令夕改，使制度的穩(wěn)健運行受到嚴重挑戰(zhàn)；此外，還沒有建立起科學合理可行的籌資機制和待遇調(diào)整機制；基金支付制度改革剛剛起步，不少地方對這項改革的極端重要性認識還不到位，行動還不自覺，改革力度也不大，還不能很好地發(fā)揮助推醫(yī)改的功能作用，等等。面對這些任務(wù)和挑戰(zhàn)，只有堅持按客觀規(guī)律辦事，堅持醫(yī)保基本方針，鞏固和完善相應(yīng)的體制機制，才能實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

——堅持按醫(yī)療保險客觀規(guī)律辦事。

任何事物都有其自身發(fā)展的客觀規(guī)律，需要人們?nèi)ゲ粩嗵剿?、發(fā)現(xiàn)和總結(jié)。只有真正認識、把握和遵循客觀規(guī)律，堅持按規(guī)律辦事，才能認識自然、改造世界并推動人類文明和社會進步。作為一項基礎(chǔ)的、重要的社會制度，醫(yī)療保險也是如此。我體會，按醫(yī)療保險的客觀規(guī)律辦事，最基本的就是要透徹認識和準確把握醫(yī)療保險制度是由哪些要件構(gòu)建而成的，其內(nèi)在機理和發(fā)展邏輯何在？這些看似基本常識的問題，于今確有重提乃至強調(diào)的必要。簡言之，可以把它概括為支撐醫(yī)療保險的“三大支柱”：一是統(tǒng)籌機制。醫(yī)療保險基金實行統(tǒng)籌，所依據(jù)的原理就是“大數(shù)法則”。統(tǒng)籌的范圍大、人數(shù)多、基金的規(guī)模就大，共濟與抗風險能力就強，而這個“大數(shù)法則”對應(yīng)的只能是小概率事件，對于大概率事件，“大數(shù)法則”就會失靈。正因為參保人員發(fā)生大額醫(yī)療費用風險是小概率事件，所以靠“大數(shù)法則”籌集的基金才能發(fā)揮抵御風險的作用，實現(xiàn)多數(shù)人幫助少數(shù)人，健康人幫助有病人的目的。小病是大概率事件，且不會形成費用風險。如果連小病（很少的費用）都要去保，那么有限的基金將被進一步分散，真正的大額醫(yī)療費用風險得不到保障，“大數(shù)法則”就喪失了應(yīng)有的功能，這不僅有違“?；尽钡囊x，而且也失去了基本醫(yī)療保險的本來意義?；鸾y(tǒng)籌的范圍也并非越大越好，必須與經(jīng)濟發(fā)展狀況、醫(yī)療消費水平和經(jīng)辦管理能力相適應(yīng)。就我國目前情勢而論，則以地市級統(tǒng)籌為宜。二是分擔機制?；踞t(yī)療保險制度與其他各類保障制度的根本區(qū)別和特殊效應(yīng)就在于責任（費用）分擔機制。如果沒有醫(yī)療費用分擔機制，或是個人分擔比例太小，醫(yī)療服務(wù)提供方和患者就不會有合理、規(guī)范、有效的醫(yī)療行為和就醫(yī)行為，以及控制、節(jié)約醫(yī)藥費用的壓力和動力。國際經(jīng)驗表明，個人醫(yī)療費用自付比例低于25%-20%，患者的節(jié)約費用意識就會明顯減弱，不合理的診療、用藥等行為就會明顯增多。因此，醫(yī)療保險的報銷比例并不是越高越好，一定要適度，避免掉進“福利陷阱”。三是第三方付費制度。因為信息不對稱，醫(yī)療服務(wù)提供方有著絕對的話語權(quán)，而單個的參?；颊咧荒芴幱谌鮿莸匚?，這種特殊性決定了醫(yī)療機構(gòu)不可能自發(fā)形成對醫(yī)療行為監(jiān)督制約和對醫(yī)療費用有效控制的機制，必然導致過度檢查、過度醫(yī)療等不合理現(xiàn)象的普遍發(fā)生，醫(yī)療費用的大幅增長不可能得到根本遏制。引入第三方付費制度，是國際通行做法——既是特殊規(guī)律使然，也是人類智慧體現(xiàn)——第三方（醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)）代表全體參保人員的利益，以團購優(yōu)勢和相應(yīng)的話語權(quán)與醫(yī)療服務(wù)提供方進行談判，從而改變醫(yī)療服務(wù)提供者“一方獨大”、患者個體“勢單力薄”的格局，制約不合理的醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用不合理增長，并盡可能地尋求和維護各方的利益平衡。這“三大支柱”是醫(yī)療保險最基本的制度構(gòu)件、內(nèi)在機理和發(fā)展邏輯，揭示了醫(yī)療保險的客觀規(guī)律。只有把握好這“三大支柱”及其相互關(guān)系，堅持按醫(yī)保客觀規(guī)律辦事，才能確保制度的健康協(xié)調(diào)可持續(xù)發(fā)展，才能保障民眾健康需求、促進經(jīng)濟平穩(wěn)發(fā)展、推動社會和諧進步。如果只講“辦好事”而不講按規(guī)律辦事，只講提高保障待遇而不講責任分擔，只講加大投入而不講如何支付、如何提高保障績效，只講就醫(yī)“方便最大化”而不講嚴格管理，只講“醫(yī)保漫游”而不講就地就近就醫(yī)，嚴格首診制、轉(zhuǎn)診制，不僅不能長久有效地保障民眾健康需求，還會把醫(yī)保制度建設(shè)引入歧途，導致舊體制的回歸。到最后驀然回首，才發(fā)現(xiàn)“我們所建成的東西，不是我們所奮斗的”（尼古拉?奧斯特洛夫斯基語），則晚矣哉！

——堅持“廣覆蓋、?；尽⒍鄬哟?、可持續(xù)”的基本方針。

上世紀四十年代，著名的《貝弗里奇報告》提出了社會保障應(yīng)遵循普遍性、保障基本生活、統(tǒng)一性和權(quán)利與義務(wù)對應(yīng)等四項基本原則。這些原則成為國際社會公認的建立社會保障制度的最基礎(chǔ)、最核心的理論。隨著時間的推移，形勢的變化，這些最基礎(chǔ)、最核心的社會保險原則開始逐步被淡化和遺忘。醫(yī)療保險的泛福利化使得許多國家和地區(qū)財政不堪重負，醫(yī)療資源浪費嚴重、政府背上沉重包袱，醫(yī)療保險制度成為“高壓線”、“高壓鍋”?！皬V覆蓋、?；?、多層次、可持續(xù)”的基本方針是借鑒國際經(jīng)驗，立足基本國情，在社會保障制度改革實踐、特別是十幾年醫(yī)療保險制度改革中逐步形成、豐富和完善的。目前，少數(shù)地方不切實際地提高保障水平、擴大保障范圍（甚至罔顧“醫(yī)保目錄”和政策規(guī)定，提出按實際發(fā)生的費用報銷），有違“?；尽狈结樀囊?。一些經(jīng)過多年改革好不容易建立起來，并已普遍得到認同的體制機制和政策制度被扭曲，導致一些地方陸續(xù)出現(xiàn)了改革以來從未出現(xiàn)的當期基金收不抵支狀況。特別是在推進門診統(tǒng)籌方面，許多地方在參保人員大病風險還沒有得到有效保障的情況下，又劃出一部分基金搞普通門診統(tǒng)籌，為參保人員每年報銷幾十元甚至十幾元的門診費用，并冠之以“擴大受益面”、“由保大病向保小病延伸”。結(jié)果是小病無須保，大病沒保住，兩頭不落好。語云：“守得住，才能行得遠?！敝挥袌允鼗痉结槻粍訐u，才能確保醫(yī)療保險制度建設(shè)沿著健康的道路前行，才能實現(xiàn)制度的可持續(xù)發(fā)展。

——積極推進醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。

城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是科學發(fā)展觀的重要內(nèi)容，也是完善醫(yī)療保險制度、提升保障績效的重要任務(wù)。目前，大多數(shù)地方城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合還沒有實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。由于制度分設(shè)、管理分離、資源分散，造成重復參保、重復補貼和重復建設(shè)的狀況所在多有。根據(jù)調(diào)研推算，全國重復參保率達10%以上，按照財政每年每人200元補貼計算，去年重復補貼將達200億元以上。不僅固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，而且加大了社會成本，降低了管理效率，浪費了社會資源，既有損制度的公平性，又有損效率。因此， 加快實施醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌是一件既關(guān)系公平又關(guān)系效率的大事。質(zhì)言之，如果城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合不盡快按中央要求實行統(tǒng)一管理，并逐步實現(xiàn)制度融合，就會公平和效率兩誤。當前，推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的條件已經(jīng)具備，一些省市已經(jīng)先行探索，效果很好并積累了經(jīng)驗?！渡鐣ｋU法》把新農(nóng)合定義為基本醫(yī)療保險范疇，并明確“國務(wù)院社會保險行政部門負責全國的社會保險管理工作”，中央在深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的相關(guān)文件中也提出要加快建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌的基本醫(yī)療保險管理體制，實現(xiàn)統(tǒng)一管理。所以，積極推進醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，早日實現(xiàn)管理體制和政策制度的統(tǒng)一，是改革的必然趨勢，是完善和優(yōu)化基本醫(yī)療保險制度的應(yīng)有之義，也是基本醫(yī)療保險制度建設(shè)可持續(xù)發(fā)展的前提和保證。

——建立科學合理可行的籌資機制和待遇調(diào)整機制。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的基本要求是“保基本，強基層，建機制”，這其中，籌資機制是第一機制，是最基礎(chǔ)、最關(guān)鍵、最要害的機制?；I資機制不科學、不合理、不可行，其他機制就成為無本之木、無源之水。這幾年，隨著基本醫(yī)療保險制度建設(shè)快速推進，新制度、新政策、新規(guī)定紛紛出臺，調(diào)整頻率很高，突出表現(xiàn)在居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資標準和待遇水平方面。由于沒有建立如同城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度般較為合理和穩(wěn)定的機制，又沒有經(jīng)過詳細嚴謹?shù)臏y算和論證，導致居民醫(yī)保的籌資水平、分擔比例、保障范圍、報銷水平等政策調(diào)整過于頻繁，而且?guī)в幸欢ǔ潭鹊拿つ啃?、隨意性，這種狀況亟待改變。建立科學合理可行的籌資機制，至少包括五個環(huán)節(jié)：一是籌資基數(shù)。目前，職工醫(yī)保的籌資基數(shù)是工資總額，比較穩(wěn)定合理；城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合都沒有明確基數(shù)，基本上是靠“行政決定”。二是籌資比率。職工醫(yī)保的籌資比率是經(jīng)過大量數(shù)據(jù)測算后定下的，是有依據(jù)的。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資基數(shù)沒有明確，更談不上籌資率。三是籌資分擔比例。即城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的籌資總額中，政府補助和個人繳費各占多大比例比較合適。四是繳費年限。醫(yī)療保險不能簡單套用退休人員享受養(yǎng)老保險的最低繳費為15年的規(guī)定。制定繳費年限（包括實際繳費年限、最低繳費年限、視同繳費年限等）要作細致地測算和論證，不能想當然。五是繳費年限和待遇水平的關(guān)系。要探索把繳費年限和報銷比例相掛鉤的辦法，形成促使參保人連續(xù)參保長期繳費的激勵機制。醫(yī)療保險的一個重要特點就是要保持穩(wěn)定，而首先是要保持政策特別是待遇政策的穩(wěn)定性和連續(xù)性。醫(yī)療保險政策關(guān)系每位參保者的切身利益，社會各界和廣大民眾都高度關(guān)注，非常敏感。沒有穩(wěn)定的政策，沒有穩(wěn)定的機制，民眾心里會不踏實，沒有底，容易刺激不必要的就醫(yī)和購藥行為。實踐表明，醫(yī)療保險每一次政策調(diào)整都會引起一次醫(yī)療消費的高漲，造成醫(yī)療資源的極大浪費。建立合理的籌資機制和待遇調(diào)整機制，把“行政決定”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皺C制決定”，是確?；踞t(yī)療保險制度建設(shè)穩(wěn)健運行的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

——完整系統(tǒng)地推進支付制度改革。

醫(yī)療保險支付制度改革關(guān)乎全局，甚至關(guān)系醫(yī)保制度的成敗。支付制度首先要明確支付原則、支付范圍、支付標準等，這是“道”，付費方式是具體的支付手段，是“術(shù)”。“道昌而術(shù)濟”。支付制度還包括實施預(yù)算管理、建立談判機制、開展監(jiān)管稽核和績效評估、建立約束激勵機制等諸多環(huán)節(jié)和內(nèi)容。所以，它既是重要的政策工具，又是一個游戲規(guī)則。醫(yī)療保險支付制度是掌控基金流向、流速、流量的“總閘門”，是醫(yī)保發(fā)揮監(jiān)督制約作用的“總抓手”，是提高醫(yī)?；鹗褂眯屎捅Ｕ峡冃У摹芭１亲印?，是撬動醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要“杠桿”?？上гS多同志對此認識還很不深刻、很不到位，行動也不夠自覺、不夠得力。須知如果沒有支付制度的改革，不僅門診統(tǒng)籌搞不好，而且醫(yī)療衛(wèi)生體制、藥品生產(chǎn)流通體制的改革也難邁出實質(zhì)性步伐，過度醫(yī)療、醫(yī)療費用不合理過快增長的“兩過”問題也得不到根治?，F(xiàn)在，我們初步實現(xiàn)了“全民醫(yī)?！?，有了團購優(yōu)勢，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)是最大的“買主”。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)可以通過改革支付制度，促進醫(yī)療、醫(yī)藥體制深化改革。支付制度的改革，是一個不斷發(fā)展和不斷博弈的過程。這其中，建立談判機制非常重要。通過談判，尋求到各方的“利益平衡點”。這也是一個漫長的過程，不可能一蹴而就，一勞永逸。如同世間沒有包治百病的藥品一樣，也不能指望一種支付方式就能解決所有的問題，必須學會打“組合拳”，進行“綜合治理”，方能收到最佳效果。

——切實加強經(jīng)辦能力建設(shè)。

經(jīng)辦能力是醫(yī)療保險制度建設(shè)至關(guān)重要的環(huán)節(jié)。無論是轉(zhuǎn)變醫(yī)療保險發(fā)展方式，還是完善制度、提高保障績效、優(yōu)化服務(wù)等，都有賴于強有力的經(jīng)辦能力。這些年，醫(yī)療保險經(jīng)辦能力雖有進步，但人手少、經(jīng)費短缺、信息系統(tǒng)建設(shè)落后等問題普遍存在，成為制約事業(yè)發(fā)展的“瓶頸”。加強經(jīng)辦能力建設(shè)，應(yīng)在加大財政投入的基礎(chǔ)上，切實抓好“軟件”和“硬件”建設(shè)。要不斷深化經(jīng)辦機構(gòu)的改革，走職業(yè)化、專業(yè)化、法人化的道路，全面提升經(jīng)辦人員的綜合素質(zhì)。要加強信息系統(tǒng)建設(shè)，使醫(yī)療保險的經(jīng)辦管理真正實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化和數(shù)字化，這樣才能把規(guī)范管理、科學管理和精確管理落到實處。

（作者單位：中國醫(yī)療保險研究會）