（焦作市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心 丁小胡 龐素清)

河南省焦作市于2008年1月實(shí)施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。面對(duì)千家萬戶的參保個(gè)體和經(jīng)辦力量嚴(yán)重不足的矛盾，通過引進(jìn)41家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心來完成30萬居民參保就醫(yī)的“一站式”服務(wù)，收到醫(yī)保與醫(yī)療雙贏效果，受到省人社廳的充分肯定。

一、用求是的創(chuàng)新搭建居民參保大平臺(tái)

選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)居民參保擴(kuò)面任務(wù)，是建立在求是基礎(chǔ)上的一項(xiàng)創(chuàng)新舉措施。2007年，為方便居民就醫(yī)，實(shí)現(xiàn)“打造15 分鐘就醫(yī)圈”的目標(biāo)，焦作市對(duì)市區(qū)衛(wèi)生資源做了重新規(guī)劃，將部分二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、多數(shù)企業(yè)職工醫(yī)院和城鄉(xiāng)結(jié)合部的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，改制為41家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，負(fù)責(zé)轄區(qū)居民公共衛(wèi)生服務(wù)、一般常見病和多發(fā)病的診治。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員30至50人，床位30至100 張不等。但由于體制影響，再加上居民對(duì)社區(qū)服務(wù)能力信任度不高，導(dǎo)致社區(qū)衛(wèi)生資源利用率低下。

居民醫(yī)保是一項(xiàng)時(shí)間緊、任務(wù)重、要求高的系統(tǒng)工程，必須搭建大平臺(tái)才能完成。鑒于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建設(shè)比較規(guī)范，多數(shù)又是職工醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，每個(gè)中心都有足夠人手，并有一定工作經(jīng)費(fèi)做基礎(chǔ)，優(yōu)勢(shì)明顯，決定由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心具體負(fù)責(zé)政策宣傳、參保登記、信息錄入、保費(fèi)收繳、手冊(cè)發(fā)放等工作。要求41家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基本都要做到摸底宣傳進(jìn)門戶，登記收費(fèi)在社區(qū)，證卡發(fā)放到家庭。通過管理職能的下移，為居民參保打開方便之門。

二、用求實(shí)的舉措打造居民參保服務(wù)網(wǎng)絡(luò)

舉措的求實(shí)，一是培訓(xùn)層層落實(shí)。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)抽調(diào)相關(guān)科室業(yè)務(wù)骨干，將居民醫(yī)保政策、參保流程、就醫(yī)流程、待遇標(biāo)準(zhǔn)等內(nèi)容，制成課件，對(duì)41家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任和醫(yī)保辦主任分別從政策、業(yè)務(wù)經(jīng)辦進(jìn)行全面統(tǒng)一培訓(xùn)，緊接著又對(duì)各單位200 余名計(jì)算機(jī)操作人員進(jìn)行了程序操作專題培訓(xùn)；培訓(xùn)過的中心主任又對(duì)全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)。通過逐級(jí)逐層培訓(xùn)，確保所有工作人員吃透政策，為居民醫(yī)保工作開展奠定基礎(chǔ)。二是擴(kuò)面底數(shù)摸得實(shí)。為弄清參保人數(shù)、年齡結(jié)構(gòu)、性別構(gòu)成、文化程度等基本信息，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出規(guī)劃要求，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)包樓包院，責(zé)任到人；畫出社區(qū)樓群分布圖，挨家挨戶核對(duì)戶口簿人數(shù)及家庭實(shí)有人數(shù)，徹底摸清每家每戶人員結(jié)構(gòu)，并一一登記在冊(cè)，做到人員、戶籍、居住地準(zhǔn)確對(duì)應(yīng)，確保一戶不漏，一人不少，并按人按戶建立健康檔案，便于跟蹤服務(wù)；對(duì)參保居民基本信息資料逐條審核、登記、計(jì)算機(jī)錄入，參保費(fèi)征收、匯總、歸戶，嚴(yán)格執(zhí)行流程，按時(shí)保質(zhì)完成轄區(qū)內(nèi)參保擴(kuò)面任務(wù)。

三、用求效的政策建立社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展機(jī)制

（一）優(yōu)先納入居民醫(yī)保定點(diǎn)。將41家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為建立“小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制奠定了基礎(chǔ)。

（二）探索實(shí)行社區(qū)首診制。按照小病、常見病在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心治療，危急重病在上級(jí)醫(yī)院治療的原則，實(shí)行社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心首診制，促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診。居民就醫(yī)根據(jù)戶籍所在社區(qū)，選擇首診服務(wù)中心就醫(yī)治療，若需轉(zhuǎn)院，由首診社區(qū)開具轉(zhuǎn)院證明，否則費(fèi)用不予報(bào)銷。通過政策傾斜，促使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心走上服務(wù)規(guī)范化、管理科學(xué)化、設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)化的軌道。

（三）門診統(tǒng)籌費(fèi)用補(bǔ)償于社區(qū)。根據(jù)基金承受能力，探索門診統(tǒng)籌辦法，提高門診待遇水平。年度門診包干費(fèi)用按人均40元標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)撥社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。門診報(bào)銷比例為50%，最高支付限額為300元。2010年，市直居民參保25萬余人，門診統(tǒng)籌預(yù)撥費(fèi)用1005萬元，覆蓋社區(qū)41家，實(shí)際享受門診統(tǒng)籌待遇居民208233人次。門診統(tǒng)籌辦法的實(shí)施，激發(fā)了居民參保積極性，減輕了他們的醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)，對(duì)引導(dǎo)合理就醫(yī)起到了積極作用，取得良好社會(huì)效益。

（四）住院醫(yī)療待遇傾斜于社區(qū)。為合理引導(dǎo)居民就醫(yī)，在住院報(bào)銷比例、起付線方面規(guī)定，不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇有明顯差別，越是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)待遇越高。社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線200元，報(bào)銷比例85%；二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線600元，報(bào)銷比例75%；三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付線800元，報(bào)銷比例65%。一個(gè)年度二次以上住院起付線減半，年度基本醫(yī)療最高封頂線60000元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)最高封頂線60000元。在解決住院費(fèi)用的同時(shí)，還進(jìn)一步明確了門診規(guī)定病種管理辦法。惡性腫瘤、慢性腎功能不全、異體器官移植和血友病等四種疾病發(fā)生的符合規(guī)定的費(fèi)用，不設(shè)起付線，由統(tǒng)籌基金支付70%。門診規(guī)定病種病人也可選擇在定點(diǎn)社區(qū)就醫(yī)。

通過有效利用社區(qū)衛(wèi)生資源，延伸社區(qū)服務(wù)功能，2010年與2009年相比，城鎮(zhèn)居民在社區(qū)門診就診人次增長(zhǎng)2倍，在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率提高8%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院率降低8%，整體住院率下降0.7%。

居民醫(yī)保制度實(shí)施三年來，贏得三滿意。一是參保居民滿意。通過不斷優(yōu)化，實(shí)現(xiàn)了住院門診結(jié)算一卡通，社區(qū)看病方便快捷，老百姓基本就醫(yī)需求得以解決。二是社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)滿意。通過實(shí)行居民住院首診制和門診定點(diǎn)服務(wù)，社區(qū)衛(wèi)生資源得到較好利用，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生人員有了使命感、自豪感，對(duì)未來充滿了信心和希望，促進(jìn)了社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。三是政府滿意。借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)平臺(tái)，居民醫(yī)保政策家喻戶曉，居民參保擴(kuò)面工作順利推進(jìn)，彌補(bǔ)了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)能力不足的問題，同時(shí)有限的資金購買了優(yōu)質(zhì)低廉的醫(yī)療服務(wù)。