上海市職工醫(yī)保門診待遇隨年齡遞增

分為44歲以下、45歲至退休、退休至69歲和70歲以上四檔，門診報銷比例隨年齡增長逐步提高。參保人員到齡享受相應(yīng)門診待遇，個人賬戶歷年結(jié)余可抵充自付段

從4月1日起，上海對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診支付政策進行調(diào)整。參保人員將按照年齡享受相應(yīng)醫(yī)保待遇，分為44歲以下、45歲至退休、退休至69歲和70歲以上四檔，門診報銷比例隨年齡增長逐步提高。

原來的醫(yī)保報銷辦法，上海將參保人員分為“老人、中人、新人”三類共九檔，門診待遇根據(jù)出生年月和參加工作時間確定，報銷比例相對“固化”。這次政策調(diào)整，總的考慮是歸并人群分類，參保人員到齡享受相應(yīng)的門診待遇，縮小待遇差距。按照疾病發(fā)生的一般規(guī)律確定門診支付比例，退休人員優(yōu)于在職職工，年齡大的人群優(yōu)于年齡小的人群，同時拉開了不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例，參保人員到基層醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)報銷比例最高。這次門急診支付辦法調(diào)整后，絕大多數(shù)參保人員的門急診醫(yī)保待遇都有不同程度的提高。

同時，此次還調(diào)整了個人賬戶使用辦法。按照原辦法，參保人員門診就醫(yī)必須用完個人賬戶資金(包括當年計入資金和歷年結(jié)余資金)，然后進入個人現(xiàn)金支付的“自付段”，再進入醫(yī)?；鹋c個人按一定比例分擔的“共付段”。政策調(diào)整后，參保人員門診就醫(yī)時，如個人賬戶有歷年結(jié)余資金的，可抵充門診“自付段”和“共付段”中的個人自付費用。其中，44歲以下的，在用完個人賬戶當年計入資金后，自付段標準為1500元，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)共付段報銷比例為65%，二、三級醫(yī)療機構(gòu)分別為60%、50%；45歲至退休的，在用完個人賬戶當年計入資金后，自付段標準為1500元，在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的共付段報銷比例分別為75%、70%、60%；退休至69歲的，在用完個人賬戶當年計入資金后，自付段標準為700元，在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的共付段報銷比例分別為80%、75%、70%；70歲以上的，在用完個人賬戶當年計入資金后，自付段標準為700元，在一、二、三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的共付段報銷比例分別是85%、80%、75%。

上海從2003年起實施“鎮(zhèn)?！保槭У剞r(nóng)民建立的醫(yī)保）制度。8年來，參保人員的住院大病醫(yī)療獲得了制度性保障。為貫徹落實本市醫(yī)改方案，經(jīng)市政府研究決定，從4月1日起將住院大病醫(yī)療費用封頂線從原來的4.67萬元提高到28萬元，封頂線以上的醫(yī)療費用從原來由個人全額負擔調(diào)整為由基金支付80%。關(guān)于門急診統(tǒng)籌方案，有關(guān)部門正在抓緊制訂，力爭7月1日起實施。

（上海市人力資源和社會保障局 高臻耀）