胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

統籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的效果與難點
——基于江蘇省的實踐分析

胡大洋

（江蘇省醫(yī)療保險基金管理中心 南京 210003）

江蘇省已有30個縣級地區(qū)實現城鄉(xiāng)醫(yī)保制度或經辦管理一體化。但全面推進城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌依然面臨頂層制度設計缺失、經辦管理歸屬存在分歧等問題。在已經實現城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合并軌的地區(qū)，由于上面的管理體制沒有理順，對進一步推進城鄉(xiāng)醫(yī)保管理和提高服務效率造成阻礙，國家應當自上而下地實現新農合與居民醫(yī)保行政管理的統一。

醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌；實踐；難點；建議

城鎮(zhèn)化進程的推進，就業(yè)形式多樣化與城鄉(xiāng)二元醫(yī)保體制的矛盾、人口流動與屬地化管理的矛盾、城鄉(xiāng)需求趨同與城鄉(xiāng)待遇不均等之間的矛盾日益突出。要求醫(yī)療保障消除城鄉(xiāng)二元體制困局，建立起城鄉(xiāng)統一、全民公平享有的基本醫(yī)療保障制度。

1 江蘇省統籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實踐

江蘇省作為全國醫(yī)保改革試點先行地區(qū)，目前已有30個縣（區(qū)、市）探索醫(yī)療保障城鄉(xiāng)統籌，基本實現城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度或醫(yī)療保險經辦管理的統一。雖然各地探索的模式不同，進展不一，但都取得了明顯成效，為進一步推進統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度建設積累了有益經驗。歸納起來主要有三種做法。

1.1 “二元管理、二元經辦”

這種做法是以就業(yè)為依據，將就業(yè)人群納入職工醫(yī)療保險，由社保部門主管，下屬的社保中心、勞動保障所、勞動保障辦負責具體經辦工作；非就業(yè)人群納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，由衛(wèi)生部門主管，其所屬的合管辦負責具體經辦工作。代表地區(qū)是常熟市。2007年，該市建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保并納入新農合并軌運行，將新農合參合對象擴大到本市戶籍城鎮(zhèn)居民。2009年，該市決定將原獨立運作的少年兒童基本醫(yī)療保險納入新農合運行，本市區(qū)域內普通高校大學生基本醫(yī)療保險也被納入該制度體系。2010年，該市開始實施統一的居民基本(農村合作)醫(yī)療保險制度，統一籌資標準、統一補償方案、統一衛(wèi)生部門管理、統一信息平臺運行。為解決職工基本醫(yī)保和新農合之間關系轉移接續(xù)問題，該市規(guī)定，從新農合轉為職工醫(yī)保的城鄉(xiāng)居民，在職工醫(yī)保生效前的半年內仍可享受新農合保障;退休時因累計參保繳費年限不足而無法享受職工醫(yī)保的退休人員，也可成為新農合參合對象。

1.2 “一元管理，合作經辦”

這種做法是由社保部門承擔職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的行政管理職能。在經辦上，由社保部門下屬的社會保險基金征繳中心負責醫(yī)?；鸬恼魇?，由衛(wèi)生部門下屬的基金管理中心負責醫(yī)?；鸬闹Ц丁⒈O(jiān)督、管理。典型代表地區(qū)是鎮(zhèn)江市。2007年，該市對原有的醫(yī)療保險政策進行整合完善，出臺了《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險辦法》（鎮(zhèn)政發(fā)【2007】117號），建立了基本醫(yī)療保險、補充醫(yī)療保險和社會醫(yī)療救助等多層次社會醫(yī)療保障體系。在此制度構架下，形成了統賬結合醫(yī)保、居民醫(yī)保兩個基本險種，城鄉(xiāng)居民可根據自身能力和需求自主選擇相應的險種，享受相應的醫(yī)療保險待遇。同時，還建立了相互銜接、轉換的政策接口，居民醫(yī)保轉入統賬結合醫(yī)保的，在轉入時補繳“上年度全省在崗職工平均工資×4%×居民醫(yī)保參保年限”所得差額費用后，參加居民醫(yī)保的實際繳費年限便可以和統賬結合基本醫(yī)療保險的繳費年限累計計算，從低層次保障跨入高層次保障范圍。這種多層次的醫(yī)保制度設計，既保證了制度覆蓋的廣泛性，又兼顧了居民對保障層次的選擇性。2009年9月，鎮(zhèn)江市出臺《關于推進醫(yī)療保險市區(qū)統籌的意見》，規(guī)定自2010年1月起，丹徒區(qū)、鎮(zhèn)江新區(qū)30多萬城郊農民納入《鎮(zhèn)江市社會醫(yī)療保險辦法》覆蓋范圍，享受醫(yī)?！巴峭咄觥?。2011年，鎮(zhèn)江市醫(yī)保覆蓋率達到97%，市民對醫(yī)保制度表示滿意和基本滿意的達96.1%。

1.3 “一元管理、一元經辦”

這種做法是將職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由社保部門負責統一管理和經辦，以無錫市區(qū)為代表。從2011年起，無錫市區(qū)居民醫(yī)保與新農合正式實施統籌管理。一是將城鄉(xiāng)醫(yī)保的行政管理和經辦職能統一劃歸市人力資源和社會保障局。目前，全市醫(yī)療保險藥品、診療項目、醫(yī)療服務設施標準三個目錄，定點醫(yī)療機構、定點零售藥店的管理辦法，醫(yī)療費用結算辦法均實現了統一；各項醫(yī)保制度的信息系統已經統一合并；各項醫(yī)保制度的繳費報銷方式實現了統一；城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹳~戶已經完成合并，基金之間能互相調劑使用。二是對醫(yī)保制度框架進行了整合梳理。原有居民醫(yī)保與新農合已經合并統一為現行的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，城鄉(xiāng)居民所適用的醫(yī)保標準完全一致。三是統一了城鄉(xiāng)醫(yī)保政策標準。城鄉(xiāng)居民的籌資標準、門診待遇、住院待遇、慢性病待遇以及醫(yī)療救助政策實現了完全統一。

2 城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的幾點啟示

綜合以上三種做法，對推進統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障工作有三點啟示：

2.1 統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障的兩種方式

一種方式是在整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的基礎上，實行管理體制的統一，對部門職能進行歸并，由人社部門管理；另一種方式是在現有體制下，整合居民醫(yī)保和新農合經辦資源，政策體系仍由人社部門和衛(wèi)生部門分別管理。實踐證明，這兩種做法均有利于提高保障制度的效率，有利于統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展。

2.2 統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障必須在黨委政府高度重視下開展

部分統籌地區(qū)先行探索統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系建設都是在當地黨政領導的高度重視下統一進行的。在此過程中，黨委和政府對統籌城鄉(xiāng)發(fā)展的總體考慮和部署，各部門之間的密切配合至關重要。無錫市醫(yī)改方案中統一規(guī)劃醫(yī)療保障事業(yè)的發(fā)展，積極推進城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度接軌，嘗試只區(qū)分職工醫(yī)保和居民醫(yī)保兩種，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統一標準，統一保障。蘇州市委市政府在《蘇州市城鄉(xiāng)一體化綜合配套改革試點方案》中，提出用一段時間基本實現城鄉(xiāng)公共服務均等化，城鄉(xiāng)社會保障基本并軌，城鄉(xiāng)社會管理體系基本完善的目標。2008年，泰州市委市政府將城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系建設列為社會科學重點研究課題。南京市委市政府從統籌城鄉(xiāng)經濟社會發(fā)展的高度，2011年明確新農合交由人社部門統一管理。這些對推進統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障都提供了有力的決策依據和政策推動。

2.3 統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障應實行分類指導

統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障工作既受區(qū)域經濟發(fā)展的影響，又涉及管理體制、政策體系、待遇水平、服務管理等多方面內容，是一項不斷完善、不斷發(fā)展的系統工程。在推進過程中，先行統籌地區(qū)需要不斷完善提高；有條件的地方要整體規(guī)劃制度、政策和管理服務要求等內容，穩(wěn)步推進；條件尚未成熟的地方，可先整合經辦管理資源，再過渡到政策和制度的整合，先易后難，逐步推進。

3 全面推行城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的障礙和難點

雖然江蘇省部分統籌地區(qū)已經在制度上實現醫(yī)療保險覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的目標,但全面推進城鄉(xiāng)醫(yī)保統籌仍存在諸多障礙和難點。

3.1 制度整合缺乏國家層面的頂層設計

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新農合目前分別由不同部門的文件加以規(guī)定，自愿參保原則使兩項制度在參保上缺乏強制性，不同險種之間進行整合、轉換、銜接的具體辦法缺乏全國性的法律法規(guī)規(guī)范，頂層設計缺失。各地開展統籌城鄉(xiāng)醫(yī)保的實踐探索，主要根據中央醫(yī)改文件方向性要求，或適應本地經濟社會發(fā)展、醫(yī)保制度發(fā)展需要，制定出臺地方性法規(guī)、政府規(guī)章，無形中增加了制度運行成本，也不利于此項工作的整體推進。

3.2 部門間對城鄉(xiāng)醫(yī)保管理權歸屬存在分歧

上面由不同部門分管，使得城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制難以真正實現行政管理部門自上而下的協調一致，相關規(guī)定、政策以及要求等政令難以在上下級部門之間順暢傳達并得到落實，極大地降低了統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理體制的實際效率和真正意義。在已經實現城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統一管理的地區(qū)，由于上級部門仍然保持新農合和居民醫(yī)保原有格局，對進一步推進城鄉(xiāng)醫(yī)保管理工作以及提高管理服務效率造成極大阻礙。國家應當著眼于解決這一問題，自上而下地實現新農合與居民醫(yī)保行政管理的統一，消除下級在統籌工作中行政管理的障礙。

3.3 經辦能力不足影響制度并軌和管理統一

醫(yī)療保險經辦能力是制度正常運行和可持續(xù)發(fā)展的支撐力量。隨著社會醫(yī)療保險制度的建立和發(fā)展，經辦能力建設也經歷了一個由不適應到基本適應的過程。但是，隨著全民醫(yī)保的不斷推進，醫(yī)療保險面臨的是龐大的服務群體和需求多樣化、變化頻繁的社會成員，制度設計和管理服務難度更大。而醫(yī)療保障管理運行的基礎，如經辦機構人員配備、經費保障等難以滿足需要。經辦能力的不足將嚴重影響城鄉(xiāng)醫(yī)保統籌的進程。

3.4 信息系統建設滯后制約并軌的實施

當前各統籌地區(qū)的醫(yī)療保險信息資源，大多是基于各項制度的單獨運行體制建立的，統計口徑、來源渠道、統計方法等各種信息資源均不一致，無法實現醫(yī)療成本核算、就醫(yī)管理、費用支付等信息的互通，信息資源共享水平不高。依托現代網絡技術的醫(yī)保經辦信息化管理尚處于初步發(fā)展層次，這將制約城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的實施。

4 推進城鄉(xiāng)醫(yī)保并軌的政策建議

統籌城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制涉及到行政體制改革等諸多難點，不可能一蹴而就。根據江蘇部分市的實踐經驗，應把握以下幾個重點。

4.1 理順管理體制，整合經辦機構

整合經辦資源，實行歸口管理。在加快推進統籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險進程的同時，必須加大整合現有的經辦資源，實行歸口管理，構建起城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險服務平臺。根據國際經驗,大多數國家和地區(qū)歸屬一個部門主管。建議整合現有的管理服務資源，將三種醫(yī)保制度統一到人力資源社會保障部門管理，實行規(guī)范、標準的操作流程，簡化管理程序、降低成本，提高效率。江蘇鎮(zhèn)江市區(qū)，蘇州市的太倉、昆山和泰州的興化等市已整合管理資源多年,提供了可操作的經驗。

因地制宜，分步推進。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農合并軌，是建立在城鄉(xiāng)經濟差別基礎上的。這就要求根據各地經濟社會發(fā)展狀況，結合當地居民生活水平、健康需求等情況，有步驟地推進城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化，不搞“一刀切”。從部分地區(qū)的經驗看,由于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合的繳費辦法、醫(yī)療待遇比較接近,城鄉(xiāng)經濟差距不太大的地區(qū)應該優(yōu)先考慮將兩項制度合并;條件不具備的地區(qū),目前則要考慮不同制度間的銜接,待條件成熟后,再進行制度合并。

4.2 做好政策銜接，實現制度并軌

按照“可選擇、可轉移、可接續(xù)”的要求，探索不同制度間轉移、銜接辦法，打破身份界限，用不同的繳費標準對應不同的保障水平，取代按不同人員身份實行不同的保障制度。通過劃分不同的繳費檔次，由參保人員選擇參加不同檔次的醫(yī)療保險政策“套餐”，真正實現制度覆蓋“無盲點”、城鄉(xiāng)統籌“無障礙”，政策銜接“無縫隙”。

注重城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險整體規(guī)劃，做到制度統一、政策統一、管理統一，加強部門間的協調與配合。在推進策略上，首先加強各項醫(yī)療保障制度間的銜接，形成覆蓋廣泛、相互貫通的醫(yī)療保障體系。然后，在城鄉(xiāng)發(fā)展差距較小的地區(qū)逐步實現制度整合，在城鄉(xiāng)發(fā)展差距較大的地區(qū)首先實現管理服務資源的整合，逐步走向統一規(guī)范。

4.3 提高經辦能力，完善運行機制

加強隊伍建設，在確保人員數量的同時，從知識結構、專業(yè)結構等方面提升隊伍的素質，以適應范圍更廣、任務更重、要求更高的全民醫(yī)保管理服務新要求；各級財政要確保醫(yī)療保障事業(yè)經費和運行經費，建立醫(yī)療保障績效評價體系，強化激勵機制；加強信息網絡建設，統一公共信息交換平臺標準，完善醫(yī)療保障管理服務功能，實現醫(yī)療保障管理與戶籍管理、工商行政管理、稅務管理、社會救助管理、醫(yī)療管理等信息的共享；建立醫(yī)療保障專業(yè)技術標準管理體系，基金監(jiān)管、運營體系、醫(yī)療保障事務爭議和糾紛處理體系，建設公正和諧醫(yī)保。

4.4 完善配套機制，保證制度運行

建立健全城鄉(xiāng)居民健康檔案，詳細記錄參保居民的疾病史，防范道德風險，特別要對不同制度間轉換銜接和并軌進行嚴格的風險控制；為了抵御統籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保險管理體制給轉入的險種基金帶來風險，應當將原有的各險種基金進行統籌管理，各自提取一定比例建立可以調劑使用的風險準備金，實現不同險種之間的互濟互助，平穩(wěn)渡過醫(yī)保基金支付的高風險階段；建立合理的醫(yī)療服務導向機制，強化醫(yī)療保障制度與社區(qū)衛(wèi)生服務的有機銜接，積極尋求合理利用社區(qū)衛(wèi)生服務的途徑和管理辦法，引導社區(qū)衛(wèi)生服務機構用比較低廉的費用提供比較優(yōu)質的服務，更好地滿足城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障需求。

[1]熊先軍,孟偉等.醫(yī)保城鄉(xiāng)統籌的路徑走勢——統籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度與管理系列之一[J].中國社會保障,2011(6).

[2]陳仰東.醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統籌實施步驟探討[J].中國醫(yī)療保險,2010(3).

Seriously Treat Effect and Dif fi culty in Merging Urban and Rural Medical Insurance— —Based on Jiangsu Practice

Dayang Hu (Jiangsu Medical Insurance Fund Management Center, Nanjing,210003)

Jiangsu Province hasrealized integrated system, handle,or management ofurban and ruralmedical insurance in 30 county regions.Comprehensively promotingmerger between medical careinurb anandrural areas still has to facethelack of top-level system design, debates about handling management attribut ingand other issues. In the areas of medical insurance forurban residents and NRCMS being merged, disordered management systemis causing obstruction for further development of urban and ruralhealth caremanagement and improving service efficiency, and the state shouldcarry out uniting administrative management of NRCMS and urban residents’medical insurance.

merging urban rural medical insurance, practice, dif fi culty, propose

F840.684 C913.7

A

1674-3830(2012)4-41-4

10.369/j.issn.1674-3830.2012.4.12

2012-3-23

胡大洋，江蘇省人力資源和社會保障廳副巡視員，省醫(yī)療保險基金管理中心主任，主要研究方向：醫(yī)療保險。