陳芬

(長沙市第三醫(yī)院九病室骨一病區(qū) 長沙 410000)

1 臨床資料

王某,女,63歲15年前因左股骨頭缺血壞死在我科行左側(cè)生物型臼水泥型柄全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后患者恢復(fù)良好,喜愛跳舞每天跳舞1～2h。2年前患者逐漸出現(xiàn)左髖疼痛伴活動受限遂再次入我科。既往史:30余年前因“二尖瓣狹窄”行“二尖瓣直視分離術(shù)”,術(shù)后長期服用阿司匹林PE:左下肢短縮2cm,左側(cè)股四頭肌稍萎縮,足跟叩擊痛(+),屈髖90°,外展40°,患肢肢端血運(yùn)感覺運(yùn)動可。右下肢感覺、運(yùn)動、血運(yùn)好。心臟彩超:風(fēng)心病,二尖瓣輕度狹窄并關(guān)閉不全;主動脈彈性減退;三尖瓣、肺動脈瓣輕度返流;左室舒張功能降低。雙下肢血管彩超:雙側(cè)下肢動脈硬化伴斑塊形成。心電圖:心房纖顫部分ST-T改變雙下肢血管彩超:雙側(cè)下肢動脈硬化伴斑塊形成。心電圖:心房纖顫部分ST-T改變,予以行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后患者口服阿司匹林0.1QN約30年本次手術(shù)前一周停用。術(shù)后10h患者開始口服利伐沙班10mg QD囑患者臥床行患肢等長肌肉收縮功能鍛煉,第15天開始患者下床扶雙拐左下肢不負(fù)重活動。術(shù)后第17天患者午睡時突發(fā)右下肢麻木、脹痛、活動不能。體查:BP120/70mmHg HR80次/分神清、雙側(cè)瞳孔等大等圓對光反射靈敏,雙上肢感覺、運(yùn)動、血運(yùn)正常。左下肢感覺、血運(yùn)正常,肢端運(yùn)動好。右下肢感覺喪失,運(yùn)動障礙,無腫脹,未捫及足背動脈搏動,右下肢皮溫低。下肢血管彩超:右側(cè)下肢血流信號充盈差,血管張力低,考慮右側(cè)腘動脈近心段狹窄或不完全阻塞。CTA提示:右側(cè)髂總動脈及髂內(nèi)外動脈起始部閉塞;右側(cè)下肢動脈全程狹窄。急診行DSA將導(dǎo)管插入血栓內(nèi)注射溶栓劑溶栓3次后,血栓仍在但導(dǎo)管已能通過血栓到達(dá)血栓遠(yuǎn)端。放置氣囊至血栓處,擴(kuò)張氣囊后將血栓擠壓壓縮至血管壁打通血管。留置導(dǎo)管于血栓處持續(xù)泵入溶栓藥24h后,再次造影顯示髂動脈及下肢動脈通暢,拔除導(dǎo)管?；颊咝薪槿胧中g(shù)后患肢疼痛迅速消失,溫度恢復(fù)正常,可捫及足部動脈搏動。感覺大部分恢復(fù),右足麻木到術(shù)后第3天才完全消失。觀察患者未出現(xiàn)肌紅蛋白尿、氮質(zhì)血癥、高血鉀、代謝性酸中毒、急性腎功能損傷。未出現(xiàn)肢體腫脹等缺血再灌注損傷的表現(xiàn)。行介入手術(shù)后1月追蹤復(fù)查患者右下肢體感覺運(yùn)動正常,無腫脹,皮溫正常,足背動脈搏動好。無身體其他部位栓塞表現(xiàn)?，F(xiàn)扶雙拐左下肢不負(fù)重活動無不適。

2 護(hù)理

行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后注意觀察肢端皮膚顏色、溫度、腫脹情況,及有無異常感覺。有無被動牽拉足趾痛等,及時發(fā)現(xiàn)血栓形成的跡象。急性動脈血栓形成后將嚴(yán)重影響下肢動脈血液供應(yīng)勢必會造出更嚴(yán)重的肢體缺血活壞死,需及時行手術(shù)治療。(1)術(shù)前保持患者情緒穩(wěn)定向患者講解相關(guān)知識幫助患者消除焦慮和緊張心理,禁煙、給予備皮,碘過敏試驗(yàn)(陰性)。(2)術(shù)中及時詢問病人有無不適,消除病人緊張和恐懼心理。囑患者多飲水,以利于造影劑的盡快排出。(3)術(shù)后密切觀察病情變化和皮膚情況,沙袋壓迫6h,繃帶包扎24h,觀察穿刺處有無出血傾向,尿激酶與肝素的不良反應(yīng)是自發(fā)性出血,所以在用藥過程中需觀察皮膚牙齦黏膜等處有無出血點(diǎn),穿刺點(diǎn)有無出血及滲血及血腫等發(fā)生,發(fā)現(xiàn)情況及時報告醫(yī)生,調(diào)整用藥劑量。密切觀察患肢血運(yùn),右下肢伸直外展中立位24h,觀察足背動脈搏動是否良好。足溫是否正常每小時觀察一次,并做好詳細(xì)記錄,有異常及時報告醫(yī)生處理。因行髖關(guān)節(jié)置換術(shù),術(shù)后禁止兩腿交叉,盤腿等動作?？噹Р鸪笾笇?dǎo)并協(xié)助患者進(jìn)行主動與被動相結(jié)合的下肢功能康復(fù)鍛煉,保持肢體功能位,避免肢體受壓。

出院后仍需服用小劑量抗凝·怯聚藥物,一旦發(fā)現(xiàn)無脈·皮溫降低應(yīng)立即到醫(yī)院就診。

3 討論

急性下肢動脈血栓形成的常見原因是動脈粥樣硬化或者是動脈炎。血栓形成后導(dǎo)致肢體的缺血,首先是運(yùn)動的后出現(xiàn)患肢的疼痛,休息后好轉(zhuǎn),之后出現(xiàn)血管完全閉塞且未建立起側(cè)支循環(huán)后則出現(xiàn)疼痛,蒼白或發(fā)紺,未捫及患肢遠(yuǎn)端的動脈搏動,感覺障礙,重則肢體運(yùn)動障礙,該類患肢一旦出現(xiàn)肢體缺血則病情嚴(yán)重,需要最快明確診斷,恢復(fù)患肢的供血,否則影響患肢的成活,從而影響患者的生活質(zhì)量,嚴(yán)重可危及患者的生命。

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