鄭賢波 胡洋

(大連市第五人民醫(yī)院 遼寧大連 116021)

近年來,隨著診斷意識(shí)和檢查技術(shù)的提高,診斷例數(shù)已明顯增加,搶救成功率也明顯增加?，F(xiàn)就我院2010年1年間成功搶救4例PE患者的體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

我科收治的4例患者中,男性3例,女性1例;其中1例男性22歲,髖部骨折術(shù)后20d出現(xiàn)胸悶、憋氣、氣促,活動(dòng)后明顯。查體呼吸略促,心肺正常,心電圖竇性心動(dòng)過速,伴V1～V3的ST-T改變。另3例年齡在60～73歲,均有多年高血壓病史和吸煙史,無慢性咳喘、靜脈炎、冠心病、糖尿病等病史。臨床表現(xiàn):1例女性僅表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促,另2例表現(xiàn)為不明原因的勞力性呼吸困難,均有咳嗽,無胸痛、咯血。查體:口唇發(fā)紺,活動(dòng)后明顯,呼吸急促,心動(dòng)過速。血壓120～110/80～70mmHg,均較平時(shí)血壓有所降低。肺部聽診有少許濕啰音。超聲心動(dòng)圖提示2例有肺動(dòng)脈高壓,右心房、右心室略增大。胸片檢查:2例呼吸困難明顯者,雙肺浸潤(rùn)陰影,女性患者右肺浸潤(rùn)性陰影。

1.2 治療方法

在4例患者中,第1例骨折患者,病史較明確,除胸悶、憋氣及活動(dòng)后氣促、竇性心動(dòng)過速外,無其他陽性體征,各項(xiàng)檢查均正常。但病史明確,在排除其他原因后,首先考慮PE,立即予尿激酶50萬U+100mL生理鹽水中靜滴,連續(xù)3d后癥狀完全消失,復(fù)查心電圖轉(zhuǎn)為正常。第2例女性患者,開始住院時(shí)按高血壓、冠心病、肺炎予以抗炎、減輕心臟負(fù)荷、改善心肌供血供氧治療,但效果不佳,經(jīng)反復(fù)查心電圖有動(dòng)態(tài)演變,I導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)S波,有肺型P波出現(xiàn),復(fù)查彩超肺動(dòng)脈壓較前增高,右心房、右心室變化不大,故考慮可能合并有PE。但患者2年前曾有消化性潰瘍出血史,故未予溶栓,僅予低分子肝素鈣7500萬U,1次/12h,皮下脂肪注射。3d后癥狀逐漸消失,復(fù)查心電圖P波正常,10d后查心電圖、心臟彩超、胸片,均恢復(fù)正常。另2例患者,呼吸困難明顯且活動(dòng)后加重,常規(guī)治療不能緩解,心電圖有動(dòng)態(tài)演變,出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ表現(xiàn),電軸右偏。心臟彩超肺動(dòng)脈壓增高35mmHg,右心房、右心室較前增大,口唇發(fā)紺明顯,呼吸急促血壓下降至90/60mmHg,竇性心動(dòng)過速,心率增至140～150次/min,雙肺可聞干、濕羅音,雙下肢浮腫(+),故考慮為大面積PE,經(jīng)尿激酶100萬U+100mL生理鹽水,2h內(nèi)靜滴完,兩患者呼吸困難癥狀均得到改善。后繼續(xù)用肝素鈣7500萬U,1次/12h,皮下脂肪注射,監(jiān)測(cè)凝血酶原時(shí)間,未出現(xiàn)出血并發(fā)癥,住院10余天后均痊愈出院。

2 討論

急性肺栓塞的臨床表現(xiàn)多種多樣,臨床上出現(xiàn)所謂“PE三聯(lián)征”(呼吸困難、胸痛及咯血)者不足30%。小的栓塞可無明顯癥狀或僅表現(xiàn)為氣促等1～2個(gè)癥狀,巨大栓塞癥狀多嚴(yán)重,表現(xiàn)為與肺部體征不相稱的勞力性呼吸困難、發(fā)紺和休克[2]。此4例患者,2例表現(xiàn)為氣促,僅抗凝及小劑量溶栓后,癥狀即得到改善。2例患者根據(jù)持續(xù)不緩解的勞力性呼吸困難、發(fā)紺、血壓下降,心電圖及心臟彩超動(dòng)態(tài)演變,考慮為大面積肺栓塞,經(jīng)積極溶栓治療后,患者生命也得到挽救。據(jù)報(bào)道當(dāng)患者出現(xiàn)休克及心電圖有動(dòng)態(tài)演變,出現(xiàn)SⅠQⅢTⅢ時(shí),常提示大塊肺栓塞存在[3～4],多引起嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)障礙,出現(xiàn)休克、心力衰竭而死亡。所以,對(duì)高度疑似診斷為急性肺栓塞的患者,尤其是基層醫(yī)院,因不具備檢查條件,如核素肺通氣/灌注掃描、磁共振成像(MRI)、肺動(dòng)脈造影等,或因病情暫不適轉(zhuǎn)診進(jìn)行相關(guān)確診檢查的病例,可在現(xiàn)有條件下反復(fù)多次記錄心電圖、觀察其動(dòng)態(tài)演變,以便早期及時(shí)發(fā)現(xiàn)PE。如能較充分排除其他診斷,并且無顯著出血風(fēng)險(xiǎn)的前提下,可考慮溶栓治療。尤其疑似診斷為大面積肺栓塞者,宜盡早開始溶栓,目前溶栓是首選治療方法。通過快速有效的溶栓,可減少閉塞的血管床數(shù)量,恢復(fù)肺動(dòng)脈前向血流,減少肺動(dòng)脈壓力和肺血管阻力,改善右心功能和心臟射血功能,減少因急性大面積肺栓塞導(dǎo)致的死亡。

[1] 王雯,哈木拉提.吾甫爾.肺栓塞臨床診治進(jìn)展[J].中國(guó)醫(yī)刊,2006,38(1):21～24.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2007,24(5):259～264.

[3] 王辰.老年肺栓塞的診治[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,1998,18(10):586～587.

[4] 廖凱興,宋永慧,李小峰,等.肺血栓栓塞癥12例誤診分析[J].中國(guó)實(shí)用內(nèi)科雜志,2006,26(7):550.