劉金星

(山東省慶云縣人民醫(yī)院 山東慶云 253700)

大面積腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見急癥,發(fā)病原因是頸內(nèi)動脈主干、大腦中動脈主干或皮層支的卒中,基本特征為不可逆的神經(jīng)組織損害,患者主要表現(xiàn)為意識障礙,并伴有偏癱、偏身感覺障礙、失語及凝視麻痹。CT檢查可見大片狀低密度陰影,多為腦葉或跨腦葉分布,腦組織損害范圍較大。本文結(jié)合對我院收治的80例大面積腦梗死合并心力衰竭患者的臨床觀察,探討有效的治療方法和技巧。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組80例患者均符合全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn),并靜頭顱CT或MRI證實(shí),發(fā)病18h入院。其中男42例,女38例;年齡43～81歲,平均年齡(62±9.8)歲。既往有高血壓病45例,糖尿病12例,冠心病15例,風(fēng)心病11例,擴(kuò)心病7例,高脂血癥33例,腦動脈硬化37例,無明確心臟病史9例。入院時心功能Ⅳ級51例,Ⅲ級25例,Ⅱ級4例;GCS評分3～6分45例,7～12分31例,13～15分4例。

1.2 臨床表現(xiàn)

80例患者中,靜態(tài)下起病37例,活動中起病43例,血壓高于180/100mmHg69例,出現(xiàn)意識障礙72例(其中嗜睡32例、淺昏迷10例、中度昏迷22例、深度昏迷16例),語言障礙55例,肢體運(yùn)動障礙76例,有明顯顱內(nèi)高壓綜合癥39例,雙眼凝視病灶側(cè)24例。以上病癥多有合并癥。入院時已有心衰47例,治療過程中出現(xiàn)心衰33例。

1.3 輔助檢查

全部患者入院后均做頭顱CT、心電圖和心臟彩超檢查。頭顱CT結(jié)果發(fā)病8h即發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死17例,發(fā)病24h內(nèi)發(fā)現(xiàn)大面積腦梗死38例,3d后全部出現(xiàn)大片狀低密度陰影,32例患者腦梗死后出血。心電圖和心臟彩超檢查顯示:80例患者中,心房顫動36例,心肌缺血34例,心尖搏動彌散29例,抬舉樣心尖搏動21例,風(fēng)濕性心瓣膜病27例。

1.4 治療方法

入院后立即給患者吸氧,留置胃管和尿管。早期及時予靜滴20%甘露醇(腎功能障礙者予甘油果糖)、白蛋白靜滴脫水降顱壓,預(yù)防繼發(fā)性腦出血;間歇配以呋塞米利尿,靜滴胞二磷膽堿、納洛酮保護(hù)腦細(xì)胞;注意控制血壓;采用自由基清除劑、鈣離子拮抗劑、代謝調(diào)節(jié)和腦細(xì)胞治療活化劑綜合施治;輔以阿司匹林每晚50～75mg,防止血小板聚集和釋放,避免新的栓子形成及血栓逆向伸延;復(fù)方腦蛋白水解物片一次4片,1d3次。提高腦組織對缺氧的耐受性,保護(hù)腦細(xì)胞;在心電監(jiān)護(hù)下酌情予毛花苷C或毒毛花苷K行抗心衰治療,維持水、電解質(zhì)平衡及營養(yǎng)支持,預(yù)防各種并發(fā)癥;病情穩(wěn)定后配合針灸、理療及功能鍛煉,預(yù)防肌肉萎縮和關(guān)節(jié)攣縮,增進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù),降低致殘率。

2 結(jié)果

經(jīng)過上述治療,本組80例患者67例好轉(zhuǎn),死亡13例,其中7例死于腦疝形成,2例死于心力衰竭,2例死于多系統(tǒng)感染。好轉(zhuǎn)的67例患者,住院3～9周,出院時肢體及言語功能均有不同程度的恢復(fù),根據(jù)出院后6個月的隨訪:67例患者中生活自理或部分自理者38例,長期臥床29例。53例患者不同程度留有智能障礙、失語、失憶等后遺癥。

3 討論

伴有心力衰竭的大面積腦梗死多為心源性腦栓塞,少部分為原發(fā)血栓。其發(fā)病主要原因是高血壓動脈粥樣硬化導(dǎo)致的血管狹窄、閉塞。患者中老年人以高血壓動脈硬化、冠心病伴房顫為多,中青年以風(fēng)濕性心臟病為常見。該病發(fā)病后,短期內(nèi)即可因嚴(yán)重腦水腫使顱內(nèi)壓迅速增高,影響間腦和上腦干功能。機(jī)體為保障腦灌注,被動地升高血壓。血壓的升高加重了心臟的負(fù)荷,使本來就功能不全的心臟無法承受此負(fù)擔(dān),致使出現(xiàn)心力衰竭。因此,防治心衰的根本措施在于腦水腫的控制。對該病的治療,以控制腦水腫為主,兼顧心衰的處理。通過積極的脫水治療消除腦水腫,降低顱內(nèi)壓,減輕心臟負(fù)荷。在治療過程中,腦水腫的脫水治療首選靜滴甘露醇(腎功能障礙者代以甘油果糖)和白蛋白。輔以呋塞米利尿,胞二磷膽堿、納洛酮保護(hù)腦細(xì)胞。同時隨時檢測血壓,將血壓控制在低于發(fā)病前自身血壓20mmHg以內(nèi),防止血壓驟降影響腦組織灌注。在脫水利尿解除誘發(fā)心衰和心律失常的因素后,酌情以毛花苷C或毒毛花苷K行抗心衰治療。在病情穩(wěn)定后,應(yīng)及時行物理療法及功能鍛煉,均衡飲食,保證心肌及腦細(xì)胞的營養(yǎng)充足和配比適當(dāng),促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)。

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