楊寶剛

長春市兒童醫(yī)院，吉林 長春 130061

小兒的生長發(fā)育是一個(gè)連續(xù)漸進(jìn)的動態(tài)過程，但是在這個(gè)過程中，隨著年齡的增長，小兒的解剖、生理和心理等功能在不同的階段有不同的特點(diǎn)。根據(jù)解剖生理特點(diǎn)，一般將小兒時(shí)期劃分為七個(gè)期。即胎兒期、新生兒期、嬰兒期、幼兒期、學(xué)齡前期、學(xué)齡期和青春期。我們所指的小兒是青春期前的兒童即0～14歲前的兒童。小兒時(shí)期是全身器官和組織逐步成長，心理、體格和精神行為均不斷發(fā)育的過程，先天性、遺傳性疾病最為多見，后天性及感染性疾病比較容易發(fā)生，環(huán)境因素對機(jī)體的影響也很明顯。此時(shí)期的病死率和發(fā)病率都遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過成人時(shí)期。

1 小兒急性骨髓炎的基本概述

急性骨髓炎也稱急性血源性骨髓炎 (acute hematogenous osteomyelitis)，多數(shù)病例是化膿細(xì)菌，經(jīng)血液循環(huán)侵襲骨髓內(nèi)結(jié)締組織所引起的炎癥。少數(shù)是從鄰近的軟組織感染并隨之?dāng)U散而來，或者繼發(fā)于開放性骨折。如若治療不及時(shí)，會導(dǎo)致骨結(jié)構(gòu)被破壞發(fā)生殘疾，甚至感染擴(kuò)散，危及生命。有些病例可轉(zhuǎn)成慢性病變，病程冗長，由于多見于兒童，可能影響小兒營養(yǎng)和生長發(fā)育。

2 小兒營養(yǎng)與發(fā)育

2.1 小兒營養(yǎng)基礎(chǔ)

小兒營養(yǎng)是指小兒攝取體外物質(zhì)供給能量和各種營養(yǎng)素以保證小兒機(jī)體維持生命、進(jìn)行正常生理活動、生長發(fā)育和休補(bǔ)舊組織、增生新組織。胎兒時(shí)期的營養(yǎng)物質(zhì)有孕母經(jīng)臍帶供給，出生后小兒則主要由攝入的食物供應(yīng)。營養(yǎng)是小兒維持身體健康的重要因素之一。患兒更需注意合理營養(yǎng)，才能恢復(fù)健康。

人體的一切生命活動需要消耗能量。小兒所需要能量來自飲食中攝取的供能營養(yǎng)素即蛋白質(zhì)、糖類和脂類。這些供能營養(yǎng)素在人體內(nèi)經(jīng)生物氧化，由化學(xué)能轉(zhuǎn)化為能量，供肌體所需。每克蛋白質(zhì)或每克糖類產(chǎn)生能量16.8KJ，每克脂肪產(chǎn)能量37.8KJ。兒童所需能量包括以下幾個(gè)方面：基礎(chǔ)代謝所需、食物的特殊動力作用、動作或活動所需、生長發(fā)育所需、排泄中消耗。

一般常用的簡單計(jì)算方法，1歲以內(nèi)嬰兒用460.2KJ計(jì)算的話，以后每3歲減去41.8KJ，至15歲時(shí)為251KJ左右，這樣的計(jì)算方法，是根據(jù)正常兒童所需能量的平均數(shù)來計(jì)算。但必須指出，體重相仿的健康兒童能量需要總量可以相差很多，瘦長的比肥胖的更高。

總能量長時(shí)期供給不足，可使嬰幼兒生長發(fā)育遲緩，體重不增，營養(yǎng)不良?？偰芰块L期供給過多，有引起肥胖的不良傾向，應(yīng)設(shè)法避免。在安排兒童膳食時(shí)要考慮三種主要供能營養(yǎng)素之間比例適宜，一般蛋白質(zhì)供能占10%～15%，脂肪功能占25%～30%，糖類供能占50%～60%最適宜。

2.2 小兒的發(fā)育

小兒的發(fā)育，是小兒對營養(yǎng)素的需要。人體必需的營養(yǎng)素一般包括七大類：蛋白質(zhì)、脂肪、糖類、維生素、礦物質(zhì)（常量元素和微量元素）、水、膳食纖維。其中蛋白質(zhì)、脂類、糖類3種是功能營養(yǎng)素，而水、維生素、礦物質(zhì)及膳食纖維雖不供能量，但參與體內(nèi)各種生理生化活動，調(diào)節(jié)代謝過程，對人體十分重要，也屬必需的營養(yǎng)素。

2.3 病理特征

由病菌常為溶血性金黃色葡萄球菌導(dǎo)致小兒發(fā)病，近幾年來也有毒性較強(qiáng)的溶血性白色葡萄球菌，偶爾可見肺炎球菌、沙門桿菌或其他化膿菌，大部分對鏈、青霉素有抗藥性。常見的原發(fā)病灶有上呼吸道感染、膿皰及齒齦膿腫等。

2.4 診斷要點(diǎn)

病史：發(fā)病時(shí)間和過程，起病驟起還是緩起，發(fā)熱和持續(xù)時(shí)間，有無寒戰(zhàn)、驚厥、局部腫痛熱時(shí)間和演變情況，后期有無外傷，耳鼻咽喉或皮膚感染病史，曾接受何種治療，療效如何，新生兒詢問產(chǎn)程、產(chǎn)房污染情況。

體檢時(shí)注意有無全身膿毒血癥情況，有無休克、脫水、酸中毒，注意尋找原發(fā)病變和遷移病灶，有無不良和貧血。局部癥狀表現(xiàn)為局部明顯腫脹，皮膚溫度升高，有壓痛，注意皮膚有無發(fā)紅，有無波動，區(qū)域淋巴結(jié)有無腫大、壓痛，有無肢體功能障礙，如有傷口應(yīng)注意分泌物性質(zhì)，疑有腫脹形成作穿刺檢查。

X線攝片的檢查，應(yīng)在起病后10d拍片檢查，早期X片陰性，可以隔1～2周重復(fù)拍片，可見骨質(zhì)模糊和骨質(zhì)增生性反應(yīng)，晚些時(shí)間出現(xiàn)骨質(zhì)破壞，死骨和包殼的形成。同位素檢查可早期發(fā)現(xiàn)，患處同位素濃聚是其主要依據(jù)，可用于早期診斷或與軟組織炎鑒別。

2.5 治療方法

早期有效，大劑量、長效程抗菌素，輔以全身支持療法，局部制動休息，當(dāng)局部穿刺有膿液或感染繼續(xù)發(fā)展時(shí)，因及時(shí)行切開引流或骨干窗引流手術(shù)。

首先糾正膿毒血癥、敗血癥，糾正水電解質(zhì)紊亂備血，局部穿刺。術(shù)前穿刺保留針頭，當(dāng)切開深筋膜后即有濃流出時(shí)，徹底排膿，鹽水清洗，仔細(xì)尋找與骨相通之窛道，并給予擴(kuò)大，不要盲目骨鉆孔開窗。當(dāng)鉆孔數(shù)個(gè)不見膿液流出，則不必再鑿骨開窗。鉆孔開鑿骨方向應(yīng)避開骨骺，骨開窗后，術(shù)中旋轉(zhuǎn)根管子，進(jìn)入管插入骨髓腔內(nèi)，排除管置骨膜下，準(zhǔn)備術(shù)后創(chuàng)口24h抗菌素沖洗用。創(chuàng)口皮下橡皮引流片、切口縫合。

3 健康保健

急性血源性骨髓炎在無抗生素的情況下，死亡率非常高。在有抗生素后死亡率下降為2～3個(gè)百分點(diǎn)，但治療效果仍不理想。其特點(diǎn)為療程長，由于全身癥狀不明顯，故不能對小兒的骨髓炎做出早期診斷，但是一旦發(fā)現(xiàn)，骨骺已遭嚴(yán)重破壞，就會引起肢體發(fā)育障礙，造成終身殘廢。如果能及早診斷，并且及時(shí)進(jìn)行有效的抗生素局部和全身治療，便可獲得痊愈。