周廣林 鄧一礫 徐克銀

黑龍江省雞西市礦業(yè)集團總醫(yī)院普通外科，黑龍江雞西 158100

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國其發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，在我國北京、上海、天津、廣州等一線城市上升趨勢更為明顯，嚴(yán)重威脅婦女的健康。目前乳腺癌的治療主要采取手術(shù)治療，放、化療，內(nèi)分泌治療和靶向治療。手術(shù)治療是首選治療方法，對于乳腺癌術(shù)后導(dǎo)致的同側(cè)上肢水腫，一直困擾的外科醫(yī)師，其發(fā)生率由于診斷標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)程度的不同而差異較大，約為6%～30%[1]，對于病人也帶來了極大的身體和心理上的障礙，有報道繼發(fā)心理疾病率為17%～50%[2]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

38例乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫患者，患者均為女性，年齡42～70歲，平均52.5歲，隨訪時間從術(shù)后3周～術(shù)后1年不等，采用電話隨訪和門診復(fù)查方式結(jié)合。我科室術(shù)后患者35例(31例行改良根治術(shù)，4例行保乳手術(shù))。外院手術(shù)后患者3例(1例行改良根治術(shù)，2例行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù))，所有患者均在術(shù)中行腋窩淋巴結(jié)清掃，其中左側(cè)17例，右側(cè)21例。

術(shù)后行6周期化療，保乳病人放療，腋下轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)＞4枚病人放療。根據(jù)患側(cè)上肢水腫程度分為，輕度水腫組25例，中度水腫組11例，和重度水腫組2例三組。

1.2 水腫測量方法

上肢水腫測量方法：鷹嘴上下各10 cm處測臂圍，術(shù)側(cè)臂圍與健側(cè)作對比。

1.3 水腫標(biāo)準(zhǔn)及判定標(biāo)準(zhǔn)

上肢水腫分三級：①輕度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3 cm以下，多限于上臂近端，②中度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗3～6 cm，水腫的范圍影響到整個上肢，包括前臂和手背；③重度水腫：患側(cè)上肢的周徑比健側(cè)粗6 cm以上，皮膚硬韌，水腫波及整個上肢包括手指，使患者整個上臂和肩關(guān)節(jié)活動嚴(yán)重受限，即象皮腫期。判定標(biāo)準(zhǔn)：患者術(shù)后曾經(jīng)達(dá)到輕度水腫診斷標(biāo)準(zhǔn)即視為術(shù)后上肢淋巴水腫。

2 結(jié)果

輕度水腫組25例病人最早出現(xiàn)水腫在術(shù)后3周開始，最遲在術(shù)后6周完全緩解，全部采用物理療法：患肢抬高，漸進(jìn)性患肢功能鍛煉，穿緊身衣，綜合理療等。中度水腫病人11例，最早出現(xiàn)水腫在術(shù)后3周，最遲在術(shù)后6個月水腫完全緩解，其中包括術(shù)后腋下反復(fù)積液、感染病人4例，放療病人5例，標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)2例。腋下積液、感染病人經(jīng)局部抽液、加壓包扎、切開引流、反復(fù)換藥，感染灶控制后水腫消失，放療及行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)病人經(jīng)按摩療法、超聲波及微波熱烘法治療后水腫消失。重度水腫組2例，最早出現(xiàn)水腫在術(shù)后10個月，持續(xù)時間2個月，經(jīng)超聲及病理診斷，1例為腋下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移壓迫腋靜脈所致，1例為淋巴管被癌組織堵塞所致，均行二次手術(shù)治療。

3 討論

對于輕度水腫病人，即水腫期在術(shù)后3～6周，考慮是部分淋巴管被破壞，但淋巴液循環(huán)沒有完全受到影響或者是側(cè)枝循環(huán)短期內(nèi)重建。對于中度水腫病人，即水腫期在術(shù)后3周～6個月。首先放療是乳腺癌必不可少的治療手段。對于保乳術(shù)后病人，乳腺癌復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的高危人群，腫瘤本身有皮膚或者是胸壁侵犯，或是邊緣未清除干凈的病人均有明顯的減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)的效果。但是放療能損傷正常淋巴結(jié)的功能，影響ATP酶等生物酶的活性，同時還能在局部產(chǎn)生自由基。而由自由基引發(fā)的脂類過氧化作用可使膜喪失調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)外物質(zhì)濃度的生理功能。導(dǎo)致局部組織纖維化，壓迫小淋巴管及交通支使其引流不暢。所以嚴(yán)格掌握放療的指征是減少放療后引發(fā)患肢水腫的主要方法。其次，手術(shù)中對淋巴結(jié)及淋巴管得清掃范圍也是一個重要影響因素，對于乳腺癌分期T3期以上或是有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)的，術(shù)后發(fā)生同側(cè)上肢水腫的幾率比改良根治術(shù)的要高。最后腋下反復(fù)積液引起感染的病人病因一般都是殘留淋巴管發(fā)生進(jìn)一步破壞，導(dǎo)致鎖骨下或腋靜脈阻塞，導(dǎo)致水腫的發(fā)生。術(shù)后早期局部加壓包扎牢靠，傷口定時換藥，密切觀察傷口變化，持續(xù)負(fù)壓吸引（集中管道式負(fù)壓吸引或負(fù)壓球吸引均可），保持負(fù)壓通暢，嚴(yán)格把握拔除引流管時間，我科一般引流液24 h＜10 mL拔出引流管。對于重度水腫病人，即水腫期在術(shù)后10～12個月。病人為典型的象皮腫，物理治療無效。腫瘤復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移可使淋巴管管腔變窄、阻塞，淋巴結(jié)的正常結(jié)構(gòu)破壞，或者是腫大淋巴結(jié)壓迫靜脈系統(tǒng)導(dǎo)致淋巴液回流受阻。需要二次手術(shù)治療。綜上所述，對于輕度水腫病人不需要特殊治療，短期內(nèi)自行緩解，對于中、重度水腫病人要做到及早發(fā)現(xiàn)病因、及早治療，縮短病人的水腫期。

[1] Pet rek JA,Heela n MC.I ncidence of breast ca rci noma relatedlymphedema[J].Cancer,1998,83(Suppl 12):2776-2781.

[2] Passik SD,McDonald MV.Psyehosocial aspects of upper extremity ymphedema in women treated for breast earcinoma[J].Cancer,1998,83(Suppl12):2817-2820.