高樹凱

楚雄市人民醫(yī)院，云南楚雄 475000

1 腦水腫的病理生理

腦水腫形成的核心問題未完全揭示，在腦組織損傷之后可即刻出現(xiàn)，在24 h過后最為明顯，從病灶往腦實質(zhì)區(qū)擴(kuò)展，水腫持續(xù)3～4周，臨床上同一病因常同時或先后發(fā)生各種腦水腫。

1.1 常見疾病腦水腫機(jī)理

①缺血性腦血管病腦水腫機(jī)理早期細(xì)胞內(nèi)水腫，之后因細(xì)胞膜離子泵功能障礙，缺氧、缺血持續(xù)存在，血腦屏障破壞而導(dǎo)致血管源性水腫。②腦出血以后腦水腫血腫壓迫周圍組織缺氧、缺血造成細(xì)胞源性水腫，也因血腦屏破壞導(dǎo)致血管源性水腫。③顱內(nèi)感染分為血管源性腦水腫、細(xì)胞中毒性腦水腫、間質(zhì)性腦水腫三種，以前兩種為主。④腦腫瘤腦水腫機(jī)理腦腫瘤刺激，血腦屏障損壞導(dǎo)致血管源性水腫，腫瘤致使腦組織缺氧而造成細(xì)胞中毒性腦水腫，癲癇的發(fā)作更加重腦水腫。

2 腦水腫治療進(jìn)展

清除治療腦水腫的基本原則：使顱內(nèi)血容量、腦脊液和腦容積減少，正常的生理調(diào)節(jié)盡快恢復(fù)，消除腦損傷。對各種始動因素盡快及早地控制清除，阻止腦水腫發(fā)生發(fā)展，腦腫瘤、血腫、囊腫、膿腫等局灶性病灶在確診之后立即清除，對全身感染或顱內(nèi)感染要積極抗感染，各種原因?qū)е碌娜毖?、缺血、中毒、代謝障礙以及水、電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致的腦水腫，要對因治療。對癥治療對搶救延長病人的生命及其重要，主要治療方法：

（1）抬高頭位通常采用20～30°頭高位，以控制顱內(nèi)壓增高而減輕腦水腫，應(yīng)注意頸部扭曲反使顱內(nèi)壓增高。

（2）過度換氣以降低血中PaCO2使血管收縮，降低顱內(nèi)壓而減輕腦水腫，吸純氧也有這種作用。

（3）改變血漿滲透性藥物可使血滲透壓增高形成血管內(nèi)和腦組織內(nèi)滲透壓梯度，吸取腦組織液體進(jìn)入血管，導(dǎo)致脫水和顱內(nèi)壓降低，常用甘露醇、白蛋白、甘油等。

甘露醇是應(yīng)用最廣泛的制劑，基本的藥理機(jī)制是：①使血粘度降低；②使腦血管收縮，血容量減少降低顱內(nèi)壓；③增加血-腦及腦脊液滲透壓梯度；④使腎小動脈擴(kuò)張，腎血流量增加，起利尿脫水作用；⑤自由基清除作用。在用藥時要注意的問題：①量：20%甘露醇0.3～1g/kg快速（30 min）靜脈滴注，經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)用20%甘露醇250 mL和125 mL的脫水效果一樣，而后者副作用更小；②使用次數(shù)：快速靜滴甘露醇大部分于4 h經(jīng)腎臟排出，因此間隔4～6 h用藥一次，增加使用次數(shù)，由于在血液中甘露醇很快被清除，沒有積聚，如果腦組織積聚含量持續(xù)增加，使之不能在完整的血腦屏障兩側(cè)形成有效濃度差，不會起到滲透性脫水作用，因此甘露醇使用次數(shù)增加，其脫水作用反而減弱，更加重腦水腫；③與速尿合用：有協(xié)同作用，增強(qiáng)利尿脫水作用，減輕副作用，作用時間延長；④使用時間：腦損害后6～8 h開始出現(xiàn)腦水腫，3～5 d達(dá)高峰，7 d以后逐漸消退，約8 d后消除，因此通常使用15 d，并且不是使用越早越好；⑤副作用：導(dǎo)致水、電解質(zhì)的紊亂，酸中毒，腎功能衰竭，嚴(yán)重者致死。甘油是無毒安全的脫水劑，降低顱內(nèi)壓的機(jī)制可能是通過提高血漿滲透壓，可將細(xì)胞間隙的水分吸入到血液中，在大量使用時，體內(nèi)不能完全代謝，一部分通過尿液排出，由于甘油與水有極高親和力，甘油從體內(nèi)排出的時候?qū)Ⅲw內(nèi)水分帶出，脫水的效果更加明顯。此藥無反跳作用，在肝內(nèi)大部分轉(zhuǎn)化為葡萄糖，其代謝過程不需要胰島素，所以對糖尿病患者尚有抗酮作用。不會導(dǎo)致水、電解質(zhì)的紊亂，可用較長時間，目前常用制劑為甘油果糖，每次0.5～1 g/kg,每4～6小時1次，成人不超過2～3 mL/min,要注意濃度過高或過快地輸入會誘發(fā)血紅蛋白尿、溶血、腎衰和高滲性昏迷。白蛋白靜脈滴注增高血漿膠體滲透壓，還會與血液中的金屬離子相結(jié)合阻止對脂質(zhì)過氧化反應(yīng)的催化作用，與氧化劑發(fā)生直接反應(yīng)，阻止或減輕氧自由基對腦的損害，起到治療腦水腫的作用。

（4）利尿劑常用速尿，主要是通過增加腎小球的濾過率，減少腎小管的再次吸收以及控制腎小管的分泌，使尿量增多引起機(jī)體脫水，從而間接地使腦組織脫水，降低顱內(nèi)壓，同時減少腦脊液的產(chǎn)生從而降低顱內(nèi)壓。

（5）減輕腦水腫形成的藥物能夠減輕腦水腫的形成，并且減輕腦組織的壞死，包括：①鈣離子拮抗劑；②腦保護(hù)劑；③自由基清除劑；④興奮性氨基酸拮抗劑。目前處在臨床和實驗室研究。

（6）腎上腺皮質(zhì)激素對血管源性水腫效佳，作用機(jī)制是：①具有非特異性抗氧化作用，能防止自由基損害膜磷脂；②使細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)穩(wěn)定，減輕細(xì)胞損壞；③使血腦屏障穩(wěn)定，維持其完整功能；④對重建或調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)、外水和電解質(zhì)的平衡非常有利，使細(xì)胞內(nèi)外的鉀、鈉分布正常；⑤減少腦脊液形成，消退腦水腫加快；⑥促進(jìn)恢復(fù)受損組織中腦循環(huán)的調(diào)節(jié)功能，對水腫的減輕或消散有幫助。

（7）低溫療法減輕缺氧、降低腦代謝和腦水腫，是腦功能恢復(fù)的主要方法。降溫方法：①頭部降溫：常用冰槽或冰帽，也可以使用冰袋圍注頭顱部；②體溫降溫：對體表大血管處置冰袋或冰敷，也可以用酒精加冰水擦洗全身；③體內(nèi)降溫：以冰水洗胃或灌腸。降溫要求：①盡早降溫：應(yīng)在腦水腫高峰前完成降溫；②適度低溫：通常腦溫度降至280C；③足夠的低溫時間：降溫持續(xù)到病情穩(wěn)定、神經(jīng)功能開始恢復(fù)，通常為3～7 d，最少不低于48 h；④降溫過程要平穩(wěn)，副作用出現(xiàn)時要及時處理；⑤逐漸復(fù)溫：自下而上的撤離冰袋，最好每24小時體溫上升1～20C。

（8）保持水電解質(zhì)平衡限制液體入量對預(yù)防和控制腦水腫很重要，防止過多過快補液，以及防止腦水腫加劇、心力衰竭、肺水腫，但要保持血容量有效循環(huán)，改善微循環(huán)，防止失水、低血壓、休克、電解質(zhì)紊亂。

（9）腦室引流腦室引流是搶救顱內(nèi)壓增高危象的應(yīng)急措施，放出數(shù)毫升腦脊液即可使顱內(nèi)壓迅速降低，裝置和操作要求高，可能會有嚴(yán)重的并發(fā)癥。