羅成文

普洱市瀾滄縣第一人民醫(yī)院，云南普洱 665600

自發(fā)性結直腸穿孔，指結直腸在無任何病變( 腫瘤、炎癥、憩室等)及受到外來創(chuàng)傷的情況下，突然發(fā)生穿孔，并進一步繼發(fā)彌漫性腹膜炎。該病是一種臨床少見，缺乏特異性表現(xiàn)，起病兇猛，發(fā)展迅速，極易漏診、誤診，死亡率很高的外科急腹癥之一。現(xiàn)回顧性分析該院2005—2011年診治的4例自發(fā)性結直腸穿孔患者，分析自發(fā)性結直腸穿孔的診治及影響預后的因素，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組4例患者中男性3例，女性1例。年齡55～80歲，平均68.5歲，均有不同程度的便秘史。伴發(fā)有高血壓2例，慢性支氣管炎1例?；颊呔驮\時間自出現(xiàn)癥狀后6～36 h不等。4例患者均有不同程度的腹痛，體格檢查時發(fā)現(xiàn)均有腹膜炎刺激體征，1例表現(xiàn)為全腹模糊性輕壓痛，以右下腹為甚，3例表現(xiàn)為全腹壓痛，尤以肚臍周圍明顯。伴肛門停止排便排氣2例，嘔吐者1例，體溫升高1例，血壓低于90/60 mmHg1例。入院時急查血常規(guī)：中性粒細胞比值＞70%者2例，HGB<60 g/L者1例。腹部X線立位平片：2例膈下見游離氣體，1 例降結腸見氣液平面。全腹部+盆腔CT檢查發(fā)現(xiàn)盆腔積液3例，橫結腸炎性包塊1 例，局部積氣2例。術前誤診為慢性闌尾炎急性發(fā)作1例、腸梗阻2例，結腸穿孔1例。

1.2 治療方法

4例患者均行急診剖腹探查術。術中均未探及腫瘤、憩室和嵌頓。穿孔數(shù)目均為1個，穿孔直徑0.5～2.0 cm不等。術中3例腹腔出現(xiàn)大量糞便及膿液，1例穿孔發(fā)生與橫結腸，大網(wǎng)膜已予以包裹；l例穿孔發(fā)生于直腸乙狀結腸交界近系膜處，其余2例穿孔發(fā)生在對系膜緣區(qū)。采用3種手術方式：橫結腸部分切除術1 例，乙狀結腸部分腸段切除Hartmann術 (遠端封閉、近端造口)1例，穿孔修補+乙狀結腸造口術2例。術中反復用溫生理鹽水、稀碘伏徹底沖洗腹腔，充分引流，切口減張縫合。術后腸道外營養(yǎng)支持治療，及時處理并發(fā)癥。

2 結果

所有切除標本均行病理檢查，結果均示非特異性急、慢性炎癥改變。1例術后出現(xiàn)嚴重感染性，死于多臟器功能衰竭；其余3例均治愈出院，其中2例術后6個月行乙狀結腸造口關閉。

3 討論

自發(fā)性結直腸穿孔是一種較少見的急腹癥，目前確切的發(fā)病機理和病因尚未明了，多見于中老年人，臨床發(fā)病率沒有明顯性別差異，文獻相關報導常見原因主要是習慣性便秘及腸缺血性病變，誤診率很高[1]。乙狀結腸是結直腸自發(fā)性穿孔的好發(fā)部位，解剖上的腸壁薄弱和腸腔內壓力較大是導致乙狀結腸易于自發(fā)穿孔的主要因素。本例患者中3例（75%）發(fā)生與此處。長期慢性便秘患者，由于糞便在遠端結腸存儲時間較長，易于形成糞石，而直腸乙狀結腸交界處相對狹窄且次兩條動脈分支間缺乏交通支吻合, 糞石長期壓迫結腸黏膜易引起缺血，毒素吸收形成穿孔。此外，有報道乙狀結腸冗長也是導致易于穿孔的原因之一。

自發(fā)性結直腸穿孔臨床少見，由于缺乏特異性臨床表現(xiàn)，外科醫(yī)生對其認識不足。乙狀結腸活動度較大，發(fā)生穿孔后，腹部疼痛比較模糊；加之糞汁性腹膜炎很難局限，很快波及全腹出現(xiàn)腹膜炎刺激癥狀，易于與急性闌尾炎、上消化道穿孔相混淆，使外科醫(yī)生的診斷發(fā)生偏離，造成術前誤診[2]。本研究中腹部X線立位平片：2例膈下見游離氣體，1例降結腸見氣液平面。全腹部+盆腔CT檢查發(fā)現(xiàn)盆腔積液3例，橫結腸炎性包塊1例，局部積氣2例。術前誤診為慢性闌尾炎急性發(fā)作1例、腸梗阻2例，結腸穿孔1例。均未見特殊臨床表現(xiàn)。

自發(fā)性結直腸穿孔往往導致大量的腸道細菌污染腹腔，發(fā)生急性彌漫性腹膜炎，進而毒素吸收發(fā)生感染性休克而危及生命。及時早期的診斷、手術和合適的術式選擇，徹底的腹腔沖洗，充分腹腔引流，減少細菌及毒素入血是降低自發(fā)性結直腸穿孔患者預后及死亡的關鍵。

[1]YANG B,NI HK.Diagnosis and treatment of spontaneous colonic perforation: analysis of 10 case [J].Worde J Gastroenterol,2008,14(28): 4569-4572.

[2]GAO F,WANG HL,SHI Y,et al.Clinical characteristics of stercoral bowel obstruction and perforation of colon in elderly patients[J].Chin Geriatrics,2005,24(8):58.