袁綬禮

云南省瀘西縣人民醫(yī)院，云南瀘西 652400

復雜性膽囊手術(shù)，主要是針對特殊類型的膽囊病變，據(jù)國內(nèi)文獻報道，主要包括急性壞疽性膽囊炎、化膿性膽囊炎、膽囊穿孔、膽囊頸結(jié)石并嵌頓、充滿型膽囊結(jié)石、急性膽源性膽囊炎等[1]。傳統(tǒng)手術(shù)中，如果遇到膽囊周圍粘連嚴重、膽囊壞疽、Calot三角解剖不清等復雜情況時,標準的LC極易損傷周圍臟器或血管,往往只能中轉(zhuǎn)開腹。隨著醫(yī)學及微創(chuàng)技術(shù)發(fā)展，該院采取腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)應用于復雜性膽囊手術(shù)，取得較好療效?，F(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2009年2月—2011年2月期間于該院進行治療的35例復雜膽囊手術(shù)患者為研究對象，進行觀察分析。這35例患者中，男性12例，女性23例，年齡21～65歲，平均年齡（43.5±12.4）歲?；颊呷拷?jīng)B超檢測進行確診，經(jīng)過研究可進行部分膽囊切除手術(shù)，所有患者均合并有膽囊結(jié)石，病程3～15 d。其中急性膽囊炎患者16例，慢性萎縮性膽囊炎患者13例，壞疽性膽囊炎患者4例，門脈高壓并膽囊炎患者2例；急診手術(shù)12例，擇期手術(shù)23例。

1.2 方法

采用腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)前，對患者進行全身麻醉，患者體位頭高足低左傾（20±5）°，麻醉成功后建立氣腹通過臍孔穿刺的方式進行，然后按常規(guī)腹腔鏡法作膽囊切除術(shù)。主要步驟：自膽囊底部向頸部逐步進行分離；注意膽囊的粘連，應仔細進行分離；在膽囊體開小切口，將膽汁吸出后從切口行部分膽囊切除，取盡結(jié)石；將剩下膽囊反復用生理鹽水沖洗至沖洗液清亮為止，再用電凝徹底燒灼膽囊黏膜；縫合完成后應該注意應該用腹腔鏡檢查，防止沒有縫合好的情況發(fā)生，根據(jù)膽汁滲漏情況，判斷是否需要安置引流管，術(shù)后按常規(guī)方式應用抗生素治療3～5 d。

1.3 患者追蹤觀察

對全部患者進行追蹤，保證所有患者在出院后半年、一年時間均進行復查。對患者進行檢查的項目包括超聲檢查、膽囊功能檢查等。

2 結(jié)果

全部患者均痊愈出院，平均住院時間為（4.3±2.4）d?；颊咝g(shù)后膽瘺2例，經(jīng)引流一周后痊愈；未出現(xiàn)出血、膽漏、腹腔積液以及急性膽囊炎、胰腺炎、繼發(fā)性膽總管結(jié)石等情況，全部患者取石成功無殘留。手術(shù)后第半年進行復查，出現(xiàn)結(jié)石復發(fā)患者有1例；術(shù)后一年進行第二次復查，均沒有患者再出現(xiàn)結(jié)石復發(fā)，總復發(fā)率僅1例，占本次觀察總?cè)藬?shù)的2.9%。

3 討論

膽囊部分切除術(shù)是將膽囊底部、體部及頸部之前壁進行切除，而留下緊貼在肝臟膽囊窩內(nèi)的部分膽囊后壁。一方面需要毀損剩余的黏膜，同時盡可能將膽囊管進行結(jié)扎，這樣處理生基本上能夠獲得膽囊全切除一樣的效果，但術(shù)后仍可能存在一定程度的膽道問題。在腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)中需要注意：如膽囊壁因為充血水腫增厚，造成看不見膽囊，應認準平面鈍性分離，由淺入深用電鉤切開進行分離，必須緊貼膽囊漿膜以防止腸胃損傷；如果出現(xiàn)膽囊腔張力較高的情況，可以在膽囊頸的前內(nèi)側(cè)穿刺抽出部分膽汁進行減壓；術(shù)中應避免使用鉗反復抓膽囊壁造成滲血過多影響觀察；不能用電凝鉗夾盲目止血，避免損傷膽管；務必取盡結(jié)石，膽囊后壁黏膜必須充分電凝破壞，達到徹底止血和密閉膽管的目的。據(jù)文獻報道，膽囊部分切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥常見有膽?zhàn)?、繼發(fā)性膽總管結(jié)石、膽道損傷和膽道殘留結(jié)石等。膽?zhàn)粜纬傻闹饕蛴校耗懝軗p傷、膽管殘留結(jié)石引起梗阻導致膽管壓力過高、鈦夾發(fā)生脫落、膽總管未嚴密縫合等；膽囊管沒有進行嵌閉，手術(shù)中常見膽囊管管腔因炎癥閉塞、未見到明顯膽囊管腔及手術(shù)視野看不到膽汁滲漏。本文對象中2例患者出現(xiàn)膽瘺現(xiàn)象，都是因為未見到明顯膽囊管腔且術(shù)中未見膽汁滲漏，采取常規(guī)手法放置引流管引流，患者一周后痊愈。繼發(fā)性膽總管結(jié)石的形成主要原因為在探查或游離膽囊管時，由于膽囊結(jié)石經(jīng)擴大的膽囊管進入膽總管內(nèi)而引起。此類患者在術(shù)后會出現(xiàn)腹痛、黃疸等癥狀，經(jīng)B超檢查可見膽囊結(jié)石和膽管擴張現(xiàn)象，需要在2個月后采取EST取出結(jié)石。因此術(shù)中一定要注意，將結(jié)石取盡；術(shù)后應對患者密切觀察，注意患者生命體征變化，是否有發(fā)熱和腹脹、腹痛情況出現(xiàn)，消化道功能是否恢復正常，有無黃疽癥狀，可以預防并發(fā)癥的發(fā)生并及早對癥治療。本文觀察顯示，腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)簡單易行，能夠在保證安全的情況下進行切除并取盡結(jié)石?；颊哳A后恢復較好，復發(fā)率低。

[1]鄭偉.腹腔鏡膽囊部分切除術(shù)59例臨床分析 [J].中國醫(yī)藥指南，2010，11，8（32）：242-243.

[2]嵇武，李令堂，丁凱，等.腹腔鏡胍囊次全切除術(shù)168例報告[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8(4)：372-374.