郭紅霞

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院病案室,福建泉州 362000

電子病歷（EMR,Electronic Medical Record）也叫計(jì)算機(jī)化的病案系統(tǒng)或稱(chēng)基于計(jì)算機(jī)的病人記錄（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用電子設(shè)備（計(jì)算機(jī)、健康卡等）保存、管理、傳輸和重現(xiàn)的數(shù)字化的病人的醫(yī)療記錄，取代手寫(xiě)紙張病歷。它的內(nèi)容包括紙張病歷的所有信息[1]。電子病歷的優(yōu)點(diǎn)包括：傳送速度快、共享性好、存貯容量大、使用方便和成本較低等，可以大大提高醫(yī)療服務(wù)效率，提高醫(yī)療質(zhì)量，充分共享醫(yī)療信息資源等[2]。本文針對(duì)某數(shù)字化醫(yī)院2010年12月隨機(jī)抽取的入院患者72h的在線(xiàn)電子病歷進(jìn)行分析，將可能存在的問(wèn)題和應(yīng)用現(xiàn)狀介紹如下，并分析相應(yīng)的解決方案,以期引起同行的重視。

1 存在的問(wèn)題

1.1 電子病歷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范

電子病歷錄入書(shū)寫(xiě)不規(guī)范可能會(huì)導(dǎo)致不能準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀的記錄患者資料，導(dǎo)致電子病歷失去原有的法律效率，對(duì)后期的臨床教學(xué)工作還可能存在負(fù)面的教學(xué)價(jià)值[3]。

1.2 檢查力度不夠

部分醫(yī)師和管理層對(duì)店里病歷的認(rèn)識(shí)不夠，沒(méi)有及時(shí)進(jìn)行有效的監(jiān)督檢查，常可導(dǎo)致電子病歷錯(cuò)誤多出；另外，由于沒(méi)有形成系統(tǒng)性的監(jiān)控策略或監(jiān)控策略不完善和質(zhì)控醫(yī)師較少，每天最多能完成30%電子病歷的在線(xiàn)監(jiān)控，對(duì)其余大部分病歷未能及時(shí)有效監(jiān)控[2]。

1.3 輔助檢查方面

對(duì)異常輔助檢查結(jié)果不重視、不分析、不處理、不復(fù)查，如：低血鉀、高血鉀、高血糖、高白細(xì)胞等，心電圖、X線(xiàn)、病理報(bào)告、大型設(shè)備檢查報(bào)告等[4]。

1.4 合理用藥方面

如：用藥“沒(méi)有理由”、未掌握使用藥品的注意事項(xiàng)、“三超”（即：超劑量、超療程、超范圍）、過(guò)多輸液、配伍禁忌、禁忌證、使用慎用藥物不慎重、未注意監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)等[4]。

2 解決的方案

2.1 加強(qiáng)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)

加強(qiáng)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)電子病歷管理，規(guī)范電子病歷臨床使用，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息化建設(shè)，各臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)《電子病歷基本規(guī)范（試行）》管理?xiàng)l例[5]，切實(shí)做好電子病歷的記錄，保證電子病例的準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀性。

2.2 提高認(rèn)識(shí)

電子病歷具有法律效力，如出現(xiàn)醫(yī)療糾紛，不規(guī)范的書(shū)寫(xiě)記錄可導(dǎo)致醫(yī)患矛盾得不到有效解決，醫(yī)患雙方的權(quán)益等不到法律保證。數(shù)字化醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)病歷規(guī)范化書(shū)寫(xiě)以及電子病歷與醫(yī)療糾紛和電子病歷在臨床教學(xué)工作和科研中重要性培訓(xùn)，大力提高醫(yī)療人員的認(rèn)識(shí)，提高其自律性，切實(shí)保證電子病歷準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀性。

2.3 加強(qiáng)監(jiān)控

在線(xiàn)病歷的有效監(jiān)控是保證電子病歷準(zhǔn)確、真實(shí)、客觀性的有效手段之一。有關(guān)科室應(yīng)加大投入，完善完善電子病案系統(tǒng)相關(guān)系統(tǒng)和模板的設(shè)計(jì)，增加質(zhì)控人員數(shù)量，加大檢查力度，提高各級(jí)人員的責(zé)任心。

2.4 完善獎(jiǎng)懲制度

有條件的數(shù)字化醫(yī)院可將電子病歷的規(guī)范化記錄和實(shí)施過(guò)程納入績(jī)效考核標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)病歷記錄中責(zé)任心不強(qiáng)，屢屢出錯(cuò)的工作人員應(yīng)給予嚴(yán)肅批評(píng)并可設(shè)立一定的懲罰制度，旨在規(guī)范各科室醫(yī)師對(duì)電子病歷的重視，保證電子病歷的真實(shí)性。

3 小結(jié)

本文通過(guò)對(duì)某數(shù)字化醫(yī)院部分電子病歷的核查發(fā)現(xiàn)了一些問(wèn)題，為了能夠促進(jìn)電子病歷更好的在數(shù)字化醫(yī)院推廣應(yīng)用，作者征對(duì)這些存在的不足提出了相應(yīng)的解決方法。電子病歷的建設(shè)和應(yīng)用時(shí)一個(gè)長(zhǎng)期的過(guò)程[6]，需要各相關(guān)參與人員共同努力，提高數(shù)字化醫(yī)院電子病歷的應(yīng)用質(zhì)量，提高醫(yī)療服務(wù)水平。

[1]百度百科.電子病歷[EB/OL].http://baike.baidu.com/view/18090.htm.

[2]龔智峰，馬志雄，譚敬禮.應(yīng)用電子病歷存在的問(wèn)題及對(duì)策[J].廣西醫(yī)學(xué)，2011，33（12）：1659-1661.

[3]李子民，吳洪敏，李穎.電子病歷在數(shù)字化醫(yī)院中的應(yīng)用與分析[J].醫(yī)學(xué)信息，2011，24（12）：4-5.

[4]衛(wèi)生部.電子病歷基本規(guī)范（試行）[R].2010-02-20.

[5]王麗麗.電子病歷的問(wèn)題及其發(fā)展對(duì)策[J].時(shí)代報(bào)告，2011,11:369.

[6]王夏玲.電子病歷在數(shù)字化醫(yī)院管理中的應(yīng)用[J].合作經(jīng)濟(jì)與科技，2009,361:50-51.