劉麗娟 鞠秀波 魏艷麗

吉林省腫瘤醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科，吉林 長春 130012

1 凝血功能障礙原因

1.1 血小板異常

1.1.1 血小板在數(shù)量上的異常 ①血小板增多癥：原發(fā)性血小板增多癥是造血干細(xì)胞的異常問題，其特征是骨髓內(nèi)巨核母細(xì)胞過度的增殖，造成患者發(fā)生出血和血栓的合并癥。在癌癥患者中約有30%～40%的患者出現(xiàn)繼發(fā)性血小板過多癥。許多實(shí)體瘤的患者血液常呈高凝狀態(tài)，如肺癌、胰腺癌、腎癌、胃腸道腫瘤、霍奇金淋巴瘤或脾臟切除的患者。大多數(shù)的繼發(fā)性血小板增多癥患者無癥狀，但仍有少數(shù)患者出現(xiàn)血栓形成，常發(fā)生于年長、動脈硬化、有栓塞合并癥或臥床的患者。②血小板減少癥；癌癥患者放化療后易引起血小板減少癥。引起合并癥的最常見原因是骨髓中巨核細(xì)胞缺乏或降低，原因可能是骨髓受到腫瘤的侵犯或化學(xué)治療與放射治療所引起的急、慢性骨髓抑制的副作用。化療是最常見造成骨髓抑制的原因，其程度與藥物種類、劑量、給藥途徑、給藥時(shí)間、以往的抗腫瘤治療、患者的年齡、營養(yǎng)狀況和腫瘤類型有關(guān)。放療的毒性作用主要以破壞非增殖中的干細(xì)胞或休止期的細(xì)胞。除了全淋巴結(jié)照射和全身放療外，巨核細(xì)胞的抑制通常在放療后2周發(fā)生，一般在2～6周恢復(fù)。但由于放療毒性僅出現(xiàn)在照射范圍內(nèi)，所以未照射區(qū)域的骨髓可以有效的代償照射區(qū)的骨髓抑制。③血小板破壞增加：血小板的平均壽命為8～10d。但某些合并脾臟腫大的原發(fā)腫瘤患者，由于巨脾對血小板有破壞作用，出現(xiàn)血小板破壞增加時(shí)，則導(dǎo)致血小板減少癥。

1.1.2 血小板在質(zhì)量上的異常 血小板質(zhì)量上的異?？煞譃楦街先毕?、凝聚上的缺陷和顆粒分泌上的缺陷。

1.2 血小板功能異常

血小板功能不正常主要表現(xiàn)在促凝血活性下降，凝聚能力下降，與腎上腺素或膠原反應(yīng)的血清素釋放下降。腫瘤患者有時(shí)雖然血小板計(jì)數(shù)正常，但其功能卻不正常。如慢性骨髓增殖異?；颊叩难“逵?jì)數(shù)正常，但功能不正常。急性白血病和毛細(xì)胞白血病的血小板常出現(xiàn)凝聚不正常的現(xiàn)象。

1.3 凝血異常

患者血液粘滯過高，各種淀粉樣變性患者合并的獲得性因子x缺乏癥、循環(huán)中的肝素樣抗凝集素、纖維蛋白溶解作用和骨髓瘤蛋白對纖維蛋白聚合作用的抑制，以及對其他凝聚蛋白質(zhì)功能的抑制作用等因素也易引起出血。另外，肝癌患者常造成肝臟合并的各種凝血因子不足，因此，如肝癌患者或腫瘤患者出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，可預(yù)測患者有出現(xiàn)出血性合并癥的危險(xiǎn)。

2 凝血障礙護(hù)理

2.1 控制出血的護(hù)理措施

①患者應(yīng)嚴(yán)格保持絕對臥床休息，必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，盡可能陪伴患者，給予心理安慰和支持。②協(xié)助患者采取舒適體位，大咯血的患者應(yīng)患側(cè)臥位，嘔血的患者應(yīng)注意頭偏向一側(cè)以免誤吸。嚴(yán)密監(jiān)測患者生命體征及意識，注意生命體征的變化。③給予高濃度的濕化氧氣，以保證重要臟器的氧供，減輕組織缺氧。④如是表淺部位出血，應(yīng)給予加壓止血并立即冰敷，冰敷時(shí)應(yīng)防止凍傷發(fā)生。⑤鼻腔出血時(shí)，可局部使用腎上腺素以收縮血管，局部冰敷?；颊呖筛鶕?jù)情況采取坐位、半臥位或患側(cè)臥位。⑥每次更換中心靜脈導(dǎo)管的敷料或靜脈穿刺后要至少按壓5～10min以減少滲血。⑦準(zhǔn)備好各種搶救物品及藥品，一旦出現(xiàn)窒息、心包填塞、失血性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)配合醫(yī)生立即搶救。⑧注意患者出血部位的清潔以預(yù)防感染，予以擦澡、更換被服、口腔護(hù)理、會陰沖洗、協(xié)助坐浴，如疑有感染應(yīng)立即留取標(biāo)本并作藥敏試驗(yàn)。⑨正確采集各種標(biāo)本，及時(shí)送檢。

2.2 預(yù)防出血的護(hù)理措施

①病室環(huán)境安全并整潔，有防止磕碰或摔倒的安全措施，如桌角應(yīng)用軟布包裹，地板應(yīng)防滑，病床設(shè)護(hù)欄等。②盡量避免侵入操作性，包括；血管穿刺、灌腸、導(dǎo)尿、肛塞栓劑及肌內(nèi)注射等。若不可避免，各種穿刺后，應(yīng)增加按壓止血時(shí)間，至少5～10min。穿刺時(shí)宜選擇小號針頭，避免使用止血帶。留置各種導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)充分潤滑導(dǎo)管，宜選擇小號導(dǎo)管，并加強(qiáng)觀察其受壓處皮膚及黏膜情況。③避免使用非甾體類抗炎藥(如阿司匹林、布洛芬等)。

2.3 健康指導(dǎo)

①避免可造成身體傷害的活動。提醒患者在使用刀叉、剪刀、指甲刀或其他尖銳物品時(shí)應(yīng)避免弄傷自己，提醒患者應(yīng)使用指甲刀或網(wǎng)狀銼刀修建指甲，并且不要剪得太短，盡量使用電動剃須刀，而不要使用傳統(tǒng)的刮胡刀。不要穿緊身衣和質(zhì)地粗糙的衣物②應(yīng)進(jìn)軟食，避免理化刺激③應(yīng)使用軟毛刷刷牙，避免使用含酒精成分的漱口水，避免使用牙線或牙簽剔牙。④預(yù)防發(fā)生便秘，以避免硬便對腸黏膜的損傷和潛在性的顱壓增高引起腦出血，可常規(guī)使用緩瀉劑或軟便劑。⑤避免用力擤鼻或挖鼻，可用液體石蠟油或薄荷油滴鼻劑，增加空氣濕度，維持在50%～60%為宜。⑥避免陰道灌洗及使用陰道栓劑，指導(dǎo)患者可于性交前使用水溶性潤滑劑。每日飲水應(yīng)在3000mL以上。⑦不要憋氣及劇烈活動，避免情緒激動，以避免顱壓升高。⑧向患者及家屬解釋出血情況、治療用藥情況以緩解他們的焦慮和恐懼。

[1]周紀(jì)昌.實(shí)用腫瘤內(nèi)科學(xué)[M].第2版.北京：人民出版社，2003∶121.

[2]張蕙蘭，陳榮秀.腫瘤護(hù)理學(xué)[M].天津：天津科學(xué)技術(shù)出版社，1999∶201.