王麗萍 易莧雯 齊 鳳

吉林省四平市中心醫(yī)院，吉林四平 136000

蛛網(wǎng)膜下腔出血是神經(jīng)內(nèi)科常見(jiàn)疾病,患者通常以頭痛為主訴收入院，臨床表現(xiàn)主要有劇烈頭痛，常伴有惡心、嘔吐、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀，主要因血液刺激腦膜及腦血管痙攣引起。治療原則是防止再出血，防治腦血管痙攣，降低顱內(nèi)壓，減輕腦水腫，去除病因及各種并發(fā)癥的發(fā)生。未采取腰大池引流的患者住院日期平均4周，本科通過(guò)采用腰大池引流方法，將住院日縮短7～10 d。原理：腰大池引流可以加速腦脊液的生成,緩解腦血管痙攣,促進(jìn)腦脊液循環(huán),減輕血性腦脊液刺激腦膜,有效減少腦血管痙攣等并發(fā)癥的發(fā)生。本科于2009年10月-2011年10月采用腰大池持續(xù)引流對(duì)45例蛛網(wǎng)膜下腔出血患者進(jìn)行治療取得良好療效，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組45例患者中13例女，32例男，年齡26～60歲，平均43歲。臨床表現(xiàn)：頭痛、嘔吐及腦膜刺激征。

1.2 操作方法

協(xié)助病人取左側(cè)臥位，常規(guī)消毒皮膚，配合醫(yī)生操作，固定導(dǎo)管之后將三通接頭連接,接一次性輸液管和引流瓶，引流管固定高于頭10～15 cm，根據(jù)每日引流量調(diào)整引流袋的高度，引流量為150～200mL/d，最大引流量不超過(guò) 350mL/d，持續(xù)引流 4～7 d。

2 護(hù)理

2.1 一般護(hù)理

2．1．1心理護(hù)理 腰大池引流為有創(chuàng)操作，人們往往受傳統(tǒng)的觀念影響，擔(dān)心穿刺會(huì)有后遺癥，而產(chǎn)生恐懼心理。因此，術(shù)前詳細(xì)說(shuō)明腰大池引流的操作簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)、有效等，消除患者的錯(cuò)誤思想，取得患者的配合。必要時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。

2．1．2病情觀察 嚴(yán)密觀察意識(shí)狀態(tài)、生命體征和瞳孔的變化并記錄，觀察有無(wú)頭痛及嘔吐、肢體活動(dòng)障礙、頸部抵抗感等。置管后去枕平臥4～6 h，正確區(qū)分顱內(nèi)高壓與顱內(nèi)低壓性頭痛，高顱壓頭痛：晨起頭痛明顯，活動(dòng)后頭痛減輕，常伴噴射性嘔吐，眼底檢查可見(jiàn)神乳頭水腫；低顱壓頭痛：常發(fā)生在腰穿后48 h，平臥頭痛減輕，活動(dòng)時(shí)頭痛加重。如出現(xiàn)意識(shí)障礙加深、頭痛加劇或偏癱等情況，應(yīng)考慮有無(wú)腦梗死、繼發(fā)顱內(nèi)出血等并發(fā)癥。監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓的變化，ICP＞2．0 kPa時(shí)[2]，立即報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處置。

2．1．3引流液的觀察 嚴(yán)密觀察引流液的性質(zhì)、顏色、量的變化，避免引流過(guò)量，防止枕大孔疝、顱內(nèi)出血等，每天引流在150～250mL左右，腰椎穿刺部位應(yīng)低于引流袋的入口10～15 cm。當(dāng)患者改變體位、頭部高度發(fā)生改變時(shí)，為防止過(guò)度引流[3]應(yīng)當(dāng)重新調(diào)整引流袋的高度。

2．1．4加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理 每2～3小時(shí)翻身一次，保持皮膚清潔預(yù)防壓瘡發(fā)生；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食，鼻飼者做好口腔護(hù)理；留置導(dǎo)尿者做好尿道口護(hù)理。

2.2 并發(fā)癥的護(hù)理及預(yù)防

2．2．1預(yù)防感染 引流袋應(yīng)每日更換一次，嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，使穿刺部位保持清潔干燥。搬動(dòng)患者時(shí)或翻身時(shí)要妥善固定并夾閉引流管，防止逆行感染或引流管拽托。

2．2．2預(yù)防引流管不暢 防止引流管扭曲、受壓、打折。經(jīng)常觀察引渡是否通暢，如不通暢可在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，用無(wú)菌注射器抽取生理鹽水沖洗。

2．2．3預(yù)防腦脊液漏 隨著腦脊液的澄清及患者頭痛癥狀減輕可酌情拔管。防止引流過(guò)久，拔管前先試行夾閉24～48 h，觀察患者的意識(shí)、瞳孔、生命體征變化，無(wú)異常，則可拔除引流管。

3 結(jié)果

本組45例腰大池引渡患者，引流時(shí)間4～7 d，臨床痊愈44例，死亡1例，死亡率2．27%。腰大池引流后，患者頭痛癥狀顯著減輕，頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀消除,精神狀況明顯好轉(zhuǎn)。

4 討論

①蛛網(wǎng)膜下腔出血后常并發(fā)腦血管痙攣，腰大池引流可加快腦脊液循環(huán),促進(jìn)腦脊液的再生成,減輕積血及其代謝產(chǎn)物對(duì)腦血管的刺激，迅速減輕頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等癥狀。本組45例患者引流后腦血管痙攣發(fā)生率顯著降低,證明此方法治療蛛網(wǎng)膜下腔出血所致的腦血管痙攣有明顯的作用。

②引流過(guò)程中要嚴(yán)密觀察患者瞳孔、意識(shí)，同時(shí)觀察引流液的顏色、性質(zhì)和量并作詳細(xì)記錄，各班次詳細(xì)交班，妥善固定腰大池引流管并保持通暢，為防止低顱壓應(yīng)根據(jù)引流量調(diào)整引流袋的高度和滴速，防止引流液逆流預(yù)防感染等護(hù)理措施。

③對(duì)意識(shí)清醒(GCS＞8分)的患者向其說(shuō)明腰大池引流的操作簡(jiǎn)單、安全、微創(chuàng)、有效等以使患者積極配合，并及時(shí)地鼓勵(lì)與安慰患者，使其對(duì)戰(zhàn)勝疾病樹(shù)立信心。

④護(hù)士加強(qiáng)責(zé)任心，密切觀察并準(zhǔn)確記錄引渡期間患者各項(xiàng)生命體征變化，根據(jù)患者體位調(diào)整引流速度及引流管高度，防止引流過(guò)快或過(guò)慢，對(duì)躁動(dòng)患者要妥善固定，必要時(shí)約束四肢，約束期間注意觀察約束部位皮膚變化。

[1]王軍,歐紹武,王運(yùn)杰．蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣發(fā)生機(jī)制研究進(jìn)展[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2007，6．

[2]蔡友錦，李雪冰．持續(xù)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)在神經(jīng)外科ICU的應(yīng)用與護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2006，21（8）：704－705．

[3]趙建琴．顱內(nèi)動(dòng)脈瘤術(shù)后行持續(xù)腰大池引流腦脊液的護(hù)理[J]．護(hù)士進(jìn)修雜志，2008，23(10):906-907．