張 睿 李 超 李志偉

昆明市第一人民醫(yī)院ICU科，云南昆明 650011

心臟驟停后亞低溫治療進(jìn)展

張 睿 李 超 李志偉▲

昆明市第一人民醫(yī)院ICU科，云南昆明 650011

在心臟驟停后輕度亞低溫 (32°C-34°C)是唯一可以改善神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后的治療。闡述其保護(hù)大腦的機(jī)制。警惕潛在的副作用。推薦對(duì)于成人心臟驟停復(fù)蘇后無(wú)意識(shí)者使用。

心跳驟停；輕度亞低溫；進(jìn)展

1 神經(jīng)保護(hù)的機(jī)制

亞低溫導(dǎo)致大腦新陳代謝減少，減少大腦氧的需求和二氧化碳的生產(chǎn)[1]。當(dāng)組織缺氧發(fā)生時(shí)，缺少ATP可導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)外酸中毒、ATP依賴的Na-K ATP酶失效、細(xì)胞鈉離子梯度破壞、鈣離子內(nèi)流；并釋放興奮性氨基酸如谷氨酸，后者促進(jìn)鈣離子內(nèi)流。這些機(jī)制造成細(xì)胞死亡。亞低溫可抑制上述過(guò)程。同時(shí)產(chǎn)生“腦源神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子”，后者進(jìn)一步抑制谷氨酸的釋放。

在正常體溫的心跳驟停后再灌注導(dǎo)致活性氧的形成。亞低溫可減弱細(xì)胞的過(guò)氧化反應(yīng)和脂質(zhì)過(guò)氧化作用導(dǎo)致的DNA毒性和誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡。

缺血部位的炎癥反應(yīng)導(dǎo)致了遲發(fā)的組織損傷。誘導(dǎo)亞低溫通過(guò)抑制中性粒細(xì)胞的滲入及功能，降低脂質(zhì)過(guò)氧化和細(xì)胞內(nèi)白三烯的產(chǎn)生，降低炎癥因子的水平[2]。亞低溫亦可減少小膠質(zhì)細(xì)胞的激活，后者通過(guò)產(chǎn)生一氧化氮、TNF-α和鈉鹽，引起神經(jīng)損傷。

亞低溫抑制凋亡的部分機(jī)制可以由上述的鈣超載、谷氨酸的釋放來(lái)解釋。在低體溫時(shí)凋亡蛋白Bcl-2（強(qiáng)有力的細(xì)胞死亡抑制基因）被增強(qiáng)；而預(yù)凋亡因子BAX被抑制[3]。亞低溫治療的另一有益機(jī)制是減少缺血后的腦水腫[1]。

2 臨床數(shù)據(jù)

2.1 隨機(jī)試驗(yàn)

伯納德等[4]報(bào)道包括有77例患者，因室顫(VF)或無(wú)脈性室速導(dǎo)致心跳驟停。在低體溫組(n=43)，21例(49%)神經(jīng)功能恢復(fù)良好(P=0.046)。

基于這些隨機(jī)試驗(yàn)，在2005年的指南，美國(guó)心臟病協(xié)會(huì)和歐洲復(fù)蘇理事會(huì)推薦在心臟驟停后實(shí)施輕度的亞低溫治療[5]。

2.2 非臨床隨機(jī)試驗(yàn)

越來(lái)越多的非隨機(jī)研究的數(shù)據(jù)證實(shí)心臟驟停后，無(wú)論引起心跳驟停的節(jié)律，亞低溫治療在神經(jīng)系統(tǒng)復(fù)蘇均有益。有試驗(yàn)[6]比較40例患者在PCI術(shù)后亞低溫治療和32例僅PCI治，神經(jīng)學(xué)預(yù)后在亞低溫組有明顯改善(55%恢復(fù)vs 16%;P=.001)，聯(lián)合誘導(dǎo)亞低溫和PCI治療是安全和可行的，不延誤冠脈開(kāi)放時(shí)間。

3 冷卻的方法

分為表面和侵入冷卻方式。目前認(rèn)為到達(dá)目標(biāo)溫度33.0°C所需的時(shí)間是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)后良好的因素。

3.1 表面的冷卻

傳統(tǒng)的冰袋提供一個(gè)較慢的冷卻速度。HACA試驗(yàn)，使用寒冷的空氣吹過(guò)病人。冰毯應(yīng)用循環(huán)的冷水來(lái)降溫。還可應(yīng)用鼻咽部的蒸發(fā)冷卻降溫。

3.2 侵入性的冷卻

可輸注30mL/kg冷的乳酸林格液超過(guò)30min誘導(dǎo)體溫降低[7]，隨著快速輸液平均動(dòng)脈壓上升，心臟功能經(jīng)心臟超聲評(píng)估良好，射血分?jǐn)?shù)提高9%。也可使用血管內(nèi)的冷卻，需特殊的導(dǎo)管，被放于下腔靜脈[8]，提供了優(yōu)秀的溫度控制、維持和復(fù)溫。

4 溫度的監(jiān)測(cè)

患者接受連續(xù)溫度監(jiān)測(cè)在亞低溫治療時(shí)非常重要。無(wú)意義的過(guò)冷和復(fù)溫可使預(yù)后惡化，給病人帶來(lái)致死性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。

5 并發(fā)癥

因?yàn)轶w溫降低會(huì)干擾眾多生理和病理過(guò)程，引起各種副作用。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)。

5.1 免疫的改變

亞低溫治療改變免疫功能的部分機(jī)制由已在上面敘述過(guò)。可能因?yàn)榘l(fā)熱作為感染的一個(gè)指標(biāo)被亞低溫療法所抑制。有關(guān)感染的臨床資料是有爭(zhēng)議的。

5.2 凝血的影響

低體溫有抗凝血作用，其效果與降溫深度成正比。然而，在臨床試驗(yàn)中沒(méi)有很?chē)?yán)重的出血的并發(fā)癥被觀察到。有必要做進(jìn)一步的研究來(lái)確定。

5.3 心血管系統(tǒng)和血流動(dòng)力學(xué)的影響

輕度亞低溫會(huì)導(dǎo)致引起心動(dòng)過(guò)緩和全身血管阻力上升[1]。心律失常的風(fēng)險(xiǎn)(心動(dòng)過(guò)緩、房顫、或VF)在體溫33°C時(shí)很低。

6 結(jié)語(yǔ)

在心臟驟停后的輕度亞低溫治療是一種安全、有效的，被國(guó)際復(fù)蘇委員會(huì)在成人心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)而無(wú)意識(shí)者推薦使用的[6]。這是迄今為止唯一在隨機(jī)對(duì)照研究中可以改善心臟驟停后神經(jīng)系統(tǒng)功能的治療。需要更多的研究來(lái)確定最優(yōu)化的亞低溫治療方案，以最大限度地提高它的潛在的好處。

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R454.5

A

1672-5654（2012）05（c）-0175-02

▲通訊作者

2012-04-21)