李定濱 徐宏光

(皖南醫(yī)學(xué)院2009級脊柱外科研究生 安徽蕪湖 241001)

1 腰椎MRI

MRI能明確脊柱的形態(tài)學(xué)改變,但是,它不能在結(jié)果上明確那些異常改變是否疼痛的制造者。例如Boden等研究了67個無癥狀個體的腰椎MRI現(xiàn)象:在60歲之前的個體,20%有腰椎間盤突出,在60歲以后,有57%的個體有不正常的MRI存在。而Jensen等研究表示只有36%的有癥狀個體在各個節(jié)段都有正常的腰椎間盤。后來人們研究發(fā)現(xiàn)腰椎MRI的T2像的高信號區(qū)可作為破裂的疼痛椎間盤的代替者,盡管被很多學(xué)者支持。但最終其臨床意義因?yàn)樗牡兔舾行耘c特異性,以及它在椎間盤退變的無癥狀個體的高普遍性(25%)而受到限制。而在有癥狀的病人中,高信號區(qū)在診斷疼痛椎間盤的敏感性被認(rèn)為提高到81%。值得注意的是:椎間盤源性腰痛在MRI上也可以是正常的,但罕見?；谶@些理論,可以推斷MRI不能單獨(dú)用來診斷椎間盤源性疼痛。

2 椎間盤造影術(shù)

椎間盤造影術(shù)(discography)是在X線透視下將一定劑量的造影劑注入椎間盤髓核內(nèi),通過觀察髓核形態(tài)及有否纖維環(huán)破裂導(dǎo)致造影劑滲漏來判斷椎間盤的病理特點(diǎn)的一種有創(chuàng)檢查手段。相比MRI,椎間盤造影術(shù)不僅提供形態(tài)學(xué)的特征,還有誘發(fā)的疼痛反應(yīng),其能確定是否為病變椎間盤,其結(jié)果的形態(tài)學(xué)特征可信度已被實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證過。

盡管椎間盤造影術(shù)已經(jīng)用了50年,但它還存在爭議。其中有2點(diǎn):(1)它的假陽性率。(2)它對椎間盤損傷所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。Hort等第一個提出不可接受的37%假陽性率,當(dāng)他檢查30個無癥狀個體的椎間盤時(shí)。但這個研究的正確性受到了廣泛的質(zhì)疑,主要的批評包括缺乏考慮病人的反應(yīng),壓力的標(biāo)準(zhǔn)等。Carragee等發(fā)表了另外的研究報(bào)道:在某些人群中,椎間盤造影術(shù)有很高的假陽性率。基于這個研究,對于那些有心理異常、有背手術(shù)病史、其他不相關(guān)的慢性疼痛病史的病人,椎間盤造影術(shù)的假陽性率較高。Ohnmeiss等也肯定了心理因素在椎間盤造影術(shù)的重要性,那些不能描敘疼痛的病人比能正常描述疼痛的病人有著更高地假陽性率(50%對12.3%)。而研究證明外科醫(yī)生只能發(fā)現(xiàn)所有心理異常的28.7%～41.7%的病人,相對來說,所以臨床醫(yī)生更應(yīng)該去注意發(fā)現(xiàn)那些心理有異常的病人。另外,在1999年,Derby等建議壓力控制的椎間盤造影術(shù)能改善診斷的特異性和幫助選擇更合適的外科手術(shù)。其他因素,包括椎間盤壓力對鄰近椎間盤和終板的傳遞,可能負(fù)責(zé)假陽性率的產(chǎn)生。并有研究證明了壓力鄰近椎間盤的傳遞。Derincek等也表示正常形態(tài)學(xué)椎間盤的壓力疼痛可能來源于鄰近不正常的椎間盤。因此,被刺激的椎間盤可能不是疼痛的來源,而其他的結(jié)構(gòu)包括鄰近的椎間盤需要被考慮。另外,椎間盤造影術(shù)還有它的風(fēng)險(xiǎn),除了傳統(tǒng)的并發(fā)癥,包括感染(硬膜外膿腫,椎間盤炎和骨髓炎),神經(jīng)損傷,和最近報(bào)道的試管內(nèi)或人體內(nèi)的藥物反應(yīng),和造成的髓核損傷可能有嚴(yán)重的臨床和生物學(xué)結(jié)果。在試管或活體內(nèi),髓核損傷有著負(fù)面的影響,包括生物化學(xué)和結(jié)構(gòu)性質(zhì)、細(xì)胞生存力和生物合成的改變。注射的物質(zhì)(局麻藥或防止椎間盤炎的高效椎間盤抗生素)對髓核生存力的影響也被提到。在這里,基本的臨床資料與動物實(shí)驗(yàn)建議我們更要關(guān)注下椎間盤造影術(shù)所造成的可能的椎間盤退變,它對診斷椎間盤源性疼痛提供良好有效性的同時(shí),也帶來了問題,將來的臨床研究更需要評估這個風(fēng)險(xiǎn)。

目前對于椎間盤源性疾病的診斷,影像學(xué)檢查占了重要的地位,MRI由于它的無創(chuàng)性,所以受到了臨床上的歡迎,但是它的靈敏性和特異性有待于提高,而對于椎間盤造影術(shù),它的有效性較高,但掌握它的同時(shí)我們應(yīng)該更加了解影像它有效性的因素,并盡可能的防止風(fēng)險(xiǎn)。以后的研究更尋找更好的方法診斷椎間盤源性疼痛。

[1] Park WM,Mc Call IW,O’Brien JP,et al.Fissuring of the posterior annulus fibrosus in the lumbar spine[J].Br J Radiol,1979,52(617):382～387.

[2] Boden SD,McCowin PR, Davis DO,et al.Abnormal magnetic resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. Aprospective investigation[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72:1178～1184.

[3] Jensen MC,Brant-Zawad zki MN,Obuchowski N,et al.Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain[J].N Engl J Med,1994,331:69～73.