李定濱 徐宏光

(皖南醫(yī)學(xué)院2009級(jí)脊柱外科研究生 安徽蕪湖 241001)

1 腰椎MRI

MRI能明確脊柱的形態(tài)學(xué)改變,但是,它不能在結(jié)果上明確那些異常改變是否疼痛的制造者。例如Boden等研究了67個(gè)無(wú)癥狀個(gè)體的腰椎MRI現(xiàn)象:在60歲之前的個(gè)體,20%有腰椎間盤(pán)突出,在60歲以后,有57%的個(gè)體有不正常的MRI存在。而Jensen等研究表示只有36%的有癥狀個(gè)體在各個(gè)節(jié)段都有正常的腰椎間盤(pán)。后來(lái)人們研究發(fā)現(xiàn)腰椎MRI的T2像的高信號(hào)區(qū)可作為破裂的疼痛椎間盤(pán)的代替者,盡管被很多學(xué)者支持。但最終其臨床意義因?yàn)樗牡兔舾行耘c特異性,以及它在椎間盤(pán)退變的無(wú)癥狀個(gè)體的高普遍性(25%)而受到限制。而在有癥狀的病人中,高信號(hào)區(qū)在診斷疼痛椎間盤(pán)的敏感性被認(rèn)為提高到81%。值得注意的是:椎間盤(pán)源性腰痛在MRI上也可以是正常的,但罕見(jiàn)?；谶@些理論,可以推斷MRI不能單獨(dú)用來(lái)診斷椎間盤(pán)源性疼痛。

2 椎間盤(pán)造影術(shù)

椎間盤(pán)造影術(shù)(discography)是在X線透視下將一定劑量的造影劑注入椎間盤(pán)髓核內(nèi),通過(guò)觀察髓核形態(tài)及有否纖維環(huán)破裂導(dǎo)致造影劑滲漏來(lái)判斷椎間盤(pán)的病理特點(diǎn)的一種有創(chuàng)檢查手段。相比MRI,椎間盤(pán)造影術(shù)不僅提供形態(tài)學(xué)的特征,還有誘發(fā)的疼痛反應(yīng),其能確定是否為病變椎間盤(pán),其結(jié)果的形態(tài)學(xué)特征可信度已被實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證過(guò)。

盡管椎間盤(pán)造影術(shù)已經(jīng)用了50年,但它還存在爭(zhēng)議。其中有2點(diǎn):(1)它的假陽(yáng)性率。(2)它對(duì)椎間盤(pán)損傷所產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。Hort等第一個(gè)提出不可接受的37%假陽(yáng)性率,當(dāng)他檢查30個(gè)無(wú)癥狀個(gè)體的椎間盤(pán)時(shí)。但這個(gè)研究的正確性受到了廣泛的質(zhì)疑,主要的批評(píng)包括缺乏考慮病人的反應(yīng),壓力的標(biāo)準(zhǔn)等。Carragee等發(fā)表了另外的研究報(bào)道:在某些人群中,椎間盤(pán)造影術(shù)有很高的假陽(yáng)性率?；谶@個(gè)研究,對(duì)于那些有心理異常、有背手術(shù)病史、其他不相關(guān)的慢性疼痛病史的病人,椎間盤(pán)造影術(shù)的假陽(yáng)性率較高。Ohnmeiss等也肯定了心理因素在椎間盤(pán)造影術(shù)的重要性,那些不能描敘疼痛的病人比能正常描述疼痛的病人有著更高地假陽(yáng)性率(50%對(duì)12.3%)。而研究證明外科醫(yī)生只能發(fā)現(xiàn)所有心理異常的28.7%～41.7%的病人,相對(duì)來(lái)說(shuō),所以臨床醫(yī)生更應(yīng)該去注意發(fā)現(xiàn)那些心理有異常的病人。另外,在1999年,Derby等建議壓力控制的椎間盤(pán)造影術(shù)能改善診斷的特異性和幫助選擇更合適的外科手術(shù)。其他因素,包括椎間盤(pán)壓力對(duì)鄰近椎間盤(pán)和終板的傳遞,可能負(fù)責(zé)假陽(yáng)性率的產(chǎn)生。并有研究證明了壓力鄰近椎間盤(pán)的傳遞。Derincek等也表示正常形態(tài)學(xué)椎間盤(pán)的壓力疼痛可能來(lái)源于鄰近不正常的椎間盤(pán)。因此,被刺激的椎間盤(pán)可能不是疼痛的來(lái)源,而其他的結(jié)構(gòu)包括鄰近的椎間盤(pán)需要被考慮。另外,椎間盤(pán)造影術(shù)還有它的風(fēng)險(xiǎn),除了傳統(tǒng)的并發(fā)癥,包括感染(硬膜外膿腫,椎間盤(pán)炎和骨髓炎),神經(jīng)損傷,和最近報(bào)道的試管內(nèi)或人體內(nèi)的藥物反應(yīng),和造成的髓核損傷可能有嚴(yán)重的臨床和生物學(xué)結(jié)果。在試管或活體內(nèi),髓核損傷有著負(fù)面的影響,包括生物化學(xué)和結(jié)構(gòu)性質(zhì)、細(xì)胞生存力和生物合成的改變。注射的物質(zhì)(局麻藥或防止椎間盤(pán)炎的高效椎間盤(pán)抗生素)對(duì)髓核生存力的影響也被提到。在這里,基本的臨床資料與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)建議我們更要關(guān)注下椎間盤(pán)造影術(shù)所造成的可能的椎間盤(pán)退變,它對(duì)診斷椎間盤(pán)源性疼痛提供良好有效性的同時(shí),也帶來(lái)了問(wèn)題,將來(lái)的臨床研究更需要評(píng)估這個(gè)風(fēng)險(xiǎn)。

目前對(duì)于椎間盤(pán)源性疾病的診斷,影像學(xué)檢查占了重要的地位,MRI由于它的無(wú)創(chuàng)性,所以受到了臨床上的歡迎,但是它的靈敏性和特異性有待于提高,而對(duì)于椎間盤(pán)造影術(shù),它的有效性較高,但掌握它的同時(shí)我們應(yīng)該更加了解影像它有效性的因素,并盡可能的防止風(fēng)險(xiǎn)。以后的研究更尋找更好的方法診斷椎間盤(pán)源性疼痛。

[1] Park WM,Mc Call IW,O’Brien JP,et al.Fissuring of the posterior annulus fibrosus in the lumbar spine[J].Br J Radiol,1979,52(617):382～387.

[2] Boden SD,McCowin PR, Davis DO,et al.Abnormal magnetic resonance scans of the cervical spine in asymptomatic subjects. Aprospective investigation[J].J Bone Joint Surg Am,1990,72:1178～1184.

[3] Jensen MC,Brant-Zawad zki MN,Obuchowski N,et al.Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain[J].N Engl J Med,1994,331:69～73.