宋文文

(北京市順義區(qū)第二醫(yī)院超聲科 北京 101309)

急腹癥中急性闌尾炎(acute append ici-tis)居首位。發(fā)病多見(jiàn)于較大兒童,5歲以后逐年增高,10歲左右最多,而2歲以內(nèi)因飲食內(nèi)容與習(xí)慣,很少發(fā)生闌尾炎,但亦有新生兒闌尾炎的病例,而且年齡越小,病情越兇險(xiǎn),不可忽視。發(fā)病者男孩多于女孩[1]?，F(xiàn)將我院2003年1月以來(lái),48例小兒急性闌尾炎的聲像圖特征進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組48例均為以急性闌尾炎診斷住院手術(shù)的患兒,男30例,女18例,年齡2～13歲,10歲左右最多(其中＜5歲4例,5～9歲9例,10～12歲30例,≥12歲5例)。臨床表現(xiàn)為轉(zhuǎn)移性右下腹痛(或腹痛)、發(fā)熱、嘔吐、腹部包塊及腹瀉等。病程最短4h,最長(zhǎng)8d。

1.2 檢查方法

使用儀器為SIEMENS G50彩色超聲診斷儀,探頭頻率6～10MHz,結(jié)合使用3.5～4.0MHz低頻探頭?；純喝⊙雠P位,探頭頻率由低到高,對(duì)右下腹及患者所述最痛部位作多切面掃查,腸道脹氣者于壓痛最明顯處,緩慢逐級(jí)加壓,推開(kāi)氣體。急性炎癥闌尾因腫大不能壓縮,可清楚顯示。觀察闌尾大小、形態(tài)、內(nèi)部回聲及周圍組織的改變,測(cè)量并記錄闌尾的直徑。之后,需探查整個(gè)腹腔是否有積液、膿腫形成,腸系膜淋巴結(jié)是否腫大等。最后,對(duì)炎癥闌尾進(jìn)行彩色多普勒血流觀察并記錄所見(jiàn)的直接征象和間接征象。

2 結(jié)果

在48例闌尾炎患兒中,37例超聲有明顯的闌尾炎征象,表現(xiàn)為闌尾呈“管狀”回聲,邊緣毛糙,寬窄不一,腔內(nèi)呈低回聲,有的可見(jiàn)腔內(nèi)強(qiáng)回聲的闌尾糞石及聲影,周邊繞以強(qiáng)回聲水腫帶;8例未探及闌尾影像,而表現(xiàn)出形態(tài)各異的間接征象改變;3例超聲檢查未見(jiàn)異常。

3 討論

由于小兒大網(wǎng)膜短,炎癥不易局限,所以小兒闌尾炎易于化膿、梗阻及穿孔,甚至危及生命。有數(shù)據(jù)顯示,小兒急性闌尾炎如果在36～48h不能確診,則穿孔發(fā)病率將＞70%。以往外科醫(yī)師主張?jiān)缙谶M(jìn)行闌尾切除術(shù),結(jié)果造成10%～15%的假陽(yáng)性[2],隨著超聲高頻探頭普及應(yīng)用,假陽(yáng)性率下降到3%[3],然而,在小兒闌尾炎中,一個(gè)特別值得注意的問(wèn)題,就是闌尾移位超聲不易探及。兒童正常闌尾5～10cm,直徑0.4～0.6cm,壁厚＜0.2cm,腔很細(xì)。闌尾無(wú)炎癥或急性闌尾炎早期因受其位置和腸氣干擾,超聲很難探及。多次化膿、壞疽性闌尾炎具有典型的聲像圖表現(xiàn),對(duì)有直接征象聲像圖表現(xiàn)的小兒急性闌尾炎,超聲診斷較容易,但是一部分闌尾炎超聲檢查不表現(xiàn)直接征象,而表現(xiàn)為各種各樣的間接征象,所以在診斷小兒闌尾炎時(shí),間接征象也很重要。

3.1 急性闌尾炎的病理分型

病理分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎,壞疽性闌尾炎。單純性闌尾炎的主要病理改變是充血、水腫和白細(xì)胞侵潤(rùn),闌尾腫脹輕微?；撔躁@尾炎也叫蜂窩組織性闌尾炎,闌尾腫脹明顯,壁間形成多發(fā)性小膿腫,腔內(nèi)積膿,闌尾周圍可有膿性滲出液。壞疽性闌尾炎的管壁缺血、壞死、容易繼發(fā)穿孔,周圍有較多滲出液[4]。急性闌尾炎的聲像圖表現(xiàn)各有不同。

3.2 診斷急性闌尾炎的直間接征象

直接征象:臨床上超聲顯示闌尾增粗腫大(闌尾的直徑＞0.6cm,壁厚＞0.2cm),為一低回聲的管狀結(jié)構(gòu),不能壓縮,橫切面呈卵圓形,似“靶環(huán)”,闌尾腔內(nèi)少量積液,或有糞石強(qiáng)回聲后方伴聲影。而診斷急性闌尾炎的間接征象也極為重要,其間接征象為:(1)闌尾管壁增厚,炎癥進(jìn)一步發(fā)展可以延闌尾頸部向盲腸曼延,引起局部管壁增厚。(2)小兒闌尾炎的漿膜外反應(yīng)較成人早,滲出液較多,故腸管間、右髂窩或盆腔可見(jiàn)少量積液。滲出液出現(xiàn)的早晚、多少與闌尾病理改變不一定成正比,臨床上?？梢?jiàn)到闌尾改變輕微而滲出較多的病例[5];多見(jiàn)于化膿性和壞疽性闌尾炎。(3)右下腹腹膜線增厚,正常腹膜線為一均勻線狀強(qiáng)回聲,層次清晰,厚約0.2cm,可隨呼吸移動(dòng),是腹腔和腹壁組織之間的分界線。早期闌尾炎性滲出液可刺激臨近腹膜,致使局部腹膜水腫、毛糙、增厚,超聲圖像可見(jiàn)局部腹膜線增厚、粗糙,厚度可超過(guò)0.5cm,較大兒童明顯,如果闌尾位置變異,如盆腔闌尾,則此征象不明顯;(4)右下腹低回聲包塊,右下腹探及界限不清的不均質(zhì)的低回聲包塊,此為闌尾穿孔后高回聲網(wǎng)膜聚集、包裹、腸管粘連所致。本組中有3例檢查中見(jiàn)到右中下腹低回聲包塊,無(wú)其他超聲表現(xiàn),手術(shù)證實(shí)闌尾穿孔,大網(wǎng)膜包裹,形成了一個(gè)孤立性包塊,與周圍組織無(wú)粘連,而且腹腔內(nèi)無(wú)滲液;(5)右下腹淋巴結(jié)腫大,腫大的淋巴結(jié)多位于闌尾附近,呈橢圓形低回聲的多個(gè)結(jié)節(jié),并非所有闌尾炎患兒淋巴結(jié)都增大,12h或更短時(shí)間內(nèi)的闌尾炎常常無(wú)淋巴結(jié)增大。淋巴結(jié)增大時(shí)要與小兒急性腸系膜淋巴結(jié)炎相鑒別,雖然小兒腸系膜淋巴結(jié)炎患兒有發(fā)熱、右下腹痛類似闌尾炎癥狀[6],但腹部超聲檢查無(wú)闌尾炎的其他聲像圖改變;(6)超聲麥?zhǔn)险?探頭在陽(yáng)性部位的壓痛,快速離開(kāi)時(shí)的反跳痛有助于確診。闌尾的超聲顯像與闌尾體積、位置、形態(tài)差異以及腸管氣體、肥胖等干擾因素有關(guān),故易產(chǎn)生漏診,工作中將探頭適當(dāng)?shù)穆訅簷z查,能在患者可以接受的情況下使闌尾的顯示率提高。診斷小兒急性闌尾炎時(shí),超聲直接征象固然很重要,但是間接征象也很重要。不能因?yàn)槿鄙俚湫偷男杭毙躁@尾炎超聲直接征象而排除闌尾炎,只有根據(jù)超聲聲像圖直接征象和間接征象、病史、體征、化驗(yàn)及其他檢查并進(jìn)行綜合分析,才能更有效地提高診斷準(zhǔn)確率。

由于近年超聲診斷技術(shù)的提高,儀器設(shè)備的進(jìn)步,目前對(duì)此病有較理性的診斷效果。超聲檢查不僅可以用于早期闌尾炎的診斷,還可以用于鑒別那些酷似闌尾炎的其他疾病,甚至可以探查可疑闌尾炎而又不典型的患者,可以顯著降低誤診率和正常闌尾切除率,還可以對(duì)闌尾的病變程度、病理類型進(jìn)行評(píng)估,對(duì)臨床治療方案的選擇和決定提供了很大的幫助。

[1] 周永昌,郭萬(wàn)學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].第4版(下冊(cè)).北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2008:1551.

[2] 童爾昌,季海萍.小兒腹部外科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1991:236～240.

[3] 李芙媛,孫文麗,郭全偉.超聲診斷小兒早期闌尾炎的初步探討[J].中國(guó)超聲診斷雜志,2003,4(6):443～444.

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