黃 恒

遂寧市中心醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，四川 遂寧 629000

食管異物嵌頓于食管的狹窄處，以第一狹窄處多見，是耳鼻咽喉科常見急診之一。常見的異物有雞骨、魚刺、棗核、義齒等，其次為金屬類，如硬幣、針、釘?shù)?，多見于老人和兒童。現(xiàn)將該科2010年2月—2012年2月收治的30例該病患者作一回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

30例患者中，男19例，女11例；最大年齡72歲，最小年齡10個月，平均年齡52.55 歲；＜6歲5例，7～14歲4例，15～40歲8例，41～60歲9例，＞61歲4例。全部病例均有吞咽困難，不同程度的吞咽疼痛，部分患者流涎，胸骨后疼痛，患者均無明顯呼吸困難。

1.2 異物種類

植物類2例（果核1例，果肉1例）；塑料制品1例；金屬類10例（包括硬幣4例，假牙1例，金屬片2例，鐵絲1例，紐扣1例，其他1例）；動物類17例，均為魚刺、肉骨、肉團等。1.3異物停留部位：食管上段20例，占66.7%，食管中斷8例，占26.7%，食管下段2例，占6.6%。1.4發(fā)病至就診時間：＜1 d 22例，占 73. 3%，2 d 5例，占 16.7%，3～5 d 2例，占6.7%，10～12 d 1例，占 3.3%。

2 方法

①術前準備：詳細詢問病史及檢查患者，了解異物性質(zhì)、形狀、大小及嵌頓的時間及預計異物的位置。并做X線檢查及攝取X線照片。術日應重做X線檢查，了解異物是否移位或已吞入胃內(nèi)。手術者最好親自參加檢查，以便了解異物具體位置，估計可能遇到的困難，及時采取措施。根據(jù)患者的年齡、異物性質(zhì)、大小、形狀的不同，準備各種不同的食管鏡及食管異物鉗。②麻醉選擇：可采用表面麻醉或全身麻醉，對食管內(nèi)嵌頓甚緊的巨大異物，帶鉤假牙及多棱帶刺異物應以全麻加用肌肉松弛劑為宜。③手術方法：根據(jù)不同年齡選擇不同長度及不同粗細的食管鏡。如需取出食管上端較大異物及假牙、嵌頓較緊的異物，用25cm長且較寬大的食管鏡最合適。30～35cm的食管鏡則適合于取食管中段的異物。20cm長（14×8mm）的食管鏡適用于l～5歲的兒童。方法及注意事項：讓患者保持于博西氏位，將食管鏡沿右側梨狀窩對準食管腔中央送入，若食管鏡尖端已接近環(huán)咽肌而不見裂孔，可讓患者作吞咽動作，使環(huán)咽肌松弛，顯示食管入口，輕輕向下推進食管鏡。有異物的患者，食管腔內(nèi)多有大量的食物渣及黏液性分泌物，用吸引器和鉗子清除食管內(nèi)積存物，仔細檢查食管的病變和異物的情況。由于食管肌肉痙攣和食管黏膜充血、水腫，致使異物呈嵌頓狀態(tài)，應調(diào)整食管鏡充分暴露和接近異物，再用異物鉗夾住異物，試向上下推拉或輕輕旋轉異物使其松動。對尖角向上的異物，可把尖角拉入食管腔內(nèi)。對橫位異物，可用鉗子和食管鏡協(xié)同把異物調(diào)成縱位。取出不規(guī)則尖銳異物時，要看清異物全貌，若不能從管鏡腔內(nèi)取出，一定將銳尖部拉入管鏡腔內(nèi)，以食管鏡保護食管黏膜，緩緩將異物和食管鏡一起退出食管。絕大多數(shù)異物可經(jīng)口食管鏡下取出，但對于極少數(shù)特殊情況應考慮行頸側切口或剖胸術。

3 結果

全組經(jīng)食管鏡下異物取出27例，異物進入胃內(nèi)經(jīng)便排出2例，轉胸外科開胸取出1例(為經(jīng)硬管食管鏡檢查失敗病例)。經(jīng)過治療后，所有病例均痊愈。沒有出現(xiàn)大出血及死亡病例。

4 討論

①臨床表現(xiàn)與診斷：食管異物臨床表現(xiàn)常與異物發(fā)生性質(zhì)、大小、形狀以及停留的部位和時間以及有無繼發(fā)性感染等有關。常見癥狀為吞咽困難、吞咽痛，疼痛部位多發(fā)在頸根部、胸骨上窩，胸骨后并可放射到背部。較大異物可出現(xiàn)呼吸困難甚至有窒息危險。病史及臨床表現(xiàn)為診斷食管異物的重要依據(jù)。因此，要詳細詢問病人異物發(fā)生的時間及異物的形狀、大小、性質(zhì)。間接喉鏡檢查可見梨狀窩積液，此體征提示有食管異物之可能。X線檢查對診斷食管異物有助。對高齡食管異物患者，要注意是否同時存在食管癌。②食管異物的治療：應盡早行食管鏡檢異物取出術，及時補液和全身支持療法，防止脫水及衰竭，并發(fā)食道周圍膿腫者，應切開充分引流膿液，食道穿孔、縱膈膿腫患者請胸科協(xié)助處理。在間接喉鏡下能窺見的梨狀窩及食管入口的異物可采用間接喉鏡或直接喉鏡取異物法。其操作簡便，無任何嚴重并發(fā)癥，前者體位采用坐位，后者采用仰臥位。食管管腔內(nèi)的異物可用食管鏡取異物法取出，仰臥頭懸垂位，由助手托住患者的頭部。插入食管鏡時要緩慢前進，在預定異物所在的部位處未能發(fā)現(xiàn)異物時，可能深入太快，超越異物而不能發(fā)現(xiàn)；或患者強烈吞咽動作將異物推下進入胃內(nèi)。此時可將食管鏡從食管裂孔處漸漸抽出詳細檢查食管周圍各壁?？吹疆愇锖?，不要匆忙夾取，吸清其上所附著的分泌物、鋇劑等，調(diào)整食道鏡位置，將異物完全暴露在食道鏡下，看清異物的形態(tài)后，用合適的異物鉗取出，取出后最好詳細檢查各狹窄區(qū)。

患者康復后要指導患者和家屬掌握食道異物的防止方法，避免食道異物的發(fā)生。誤咽異物后，應立即就醫(yī)，切記強行用吞咽飯團、饅頭、韭菜等方法企圖將異物推下，以免加重損傷，出現(xiàn)并發(fā)癥，增加手術難度。

[1]姚松苗.食道異物的綜合治療[J].中國中西醫(yī)結合耳鼻喉科雜志，2002(10)：302.

[2]田勇泉.耳鼻咽喉科學[M].5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：251.