李 敏

惡性腹腔積液是晚期腫瘤的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，及時(shí)采用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔置管引流與治療，可以減少傳統(tǒng)腹腔穿刺的次數(shù)，控制腹水引流量并注入治療藥物，從而控制緩解患者癥狀，減輕患者痛苦，延長(zhǎng)生命提高其生存質(zhì)量。我科自2010年10月至2011年7月對(duì)22例腹水的患者采用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔置管引流與治療，留置導(dǎo)管數(shù)日，間斷放腹水，注入藥物，治療效果較好。

1.資料與方法

1.1 一般資料 置管患者共22例，其中男性18例，女性4例，年齡(38～65)歲，平均年齡51歲，肝癌8例，結(jié)腸癌6例，胃癌3例，卵巢癌3例，惡性淋巴瘤2例，均自覺(jué)腹脹，尿量少，行B超檢查提示有腹水，其中中等量腹水7例，大量腹水15例。置管病例均一次置管成功，1例導(dǎo)管賭塞而重新置管，1例拔管后滲漏，無(wú)導(dǎo)管脫落感染，導(dǎo)管留置時(shí)間(7～56)天。

1.2 材料 一次性雙腔中心靜脈導(dǎo)管包1個(gè)，縫合包1個(gè)，3M透明敷貼1張，引流袋1個(gè)，無(wú)菌橡膠接管1個(gè)，無(wú)菌手套1雙，1%利多卡因5ml。

1.3 方法 指導(dǎo)患者術(shù)前排尿，取半臥位或側(cè)臥位，B超定位下選擇最佳穿刺點(diǎn)，局部皮膚消毒，鋪巾，局部麻醉術(shù)后常規(guī)置管，置入導(dǎo)管約13cm左右(視患者情況而定)，注意導(dǎo)管不宜置入過(guò)深，以免導(dǎo)管在腹腔內(nèi)扭曲，至引流腹水不暢。拔出導(dǎo)絲后，將導(dǎo)管與皮膚縫合，消毒穿刺點(diǎn)及周圍皮膚，待干后用3M敷貼將導(dǎo)管固定于胸壁，連接無(wú)菌橡膠接管及引流袋即可。

2.護(hù)理干預(yù)方法

2.1 心理護(hù)理 穿刺前，向患者和家屬詳細(xì)介紹腹腔置管的目的、過(guò)程及注意事項(xiàng)，耐心解答患者和家屬的疑問(wèn)，置管時(shí)與患者進(jìn)行語(yǔ)言溝通，以分散其注意力，消除緊張情緒，使其以最佳狀態(tài)配合治療，置管前30分鐘仍緊張者可適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 穿刺前完善實(shí)驗(yàn)室檢查，如血小板、出凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間等。病室整潔舒適，空氣清新，室溫及濕度適宜，減少人員探視，房間紫外線消毒每日1次，含氯消毒液擦拭室內(nèi)桌、椅、地面。

2.3 置管中的護(hù)理 惡性腹腔積液的患者，大多有腹脹、腹痛等，護(hù)士應(yīng)積極配合穿刺過(guò)程，觀察患者的反應(yīng)?；颊邞?yīng)處于清醒狀態(tài)，術(shù)中如出現(xiàn)呼吸困難、面色蒼白、出冷汗等立即停止穿刺術(shù)，并給予進(jìn)一步處理。

2.4 導(dǎo)管的護(hù)理 導(dǎo)管妥善固定，注意觀察穿刺處有無(wú)滲血、滲液、發(fā)紅、腫脹等，觀察貼膜有無(wú)松散、潮濕、污染脫落，如有隨時(shí)更換。每日定時(shí)擠壓引流管，引流不暢時(shí)可用0.9%生理鹽水20ml正壓沖洗導(dǎo)管，如遇阻力或不通，可調(diào)整患者體位或?qū)Ч芪恢?，不能?qiáng)行推注以免導(dǎo)管破裂，若確定導(dǎo)管仍在腹腔積液中，但引流不暢，可適量地推注尿激酶或肝素鹽水，30分鐘后邊回抽邊推注生理鹽水(5～10)ml，擺動(dòng)導(dǎo)管，離開(kāi)堵塞物或?qū)⑵錄_開(kāi)。若引流一定量腹水后不暢，可能是腹水量減少致導(dǎo)管開(kāi)口高出液面造成，或腹腔內(nèi)導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)造成彎曲，適當(dāng)將導(dǎo)管退出(3～5)cm，保持負(fù)壓吸引即可，并仔細(xì)檢查引流管各部分是否折疊扭曲［1］。使用導(dǎo)管時(shí)應(yīng)嚴(yán)格無(wú)菌操作，每日更換引流袋1次，引流袋不能高于穿刺點(diǎn)，以免逆行感染，妥善固定引流管，避免管道打折、扭曲、纏繞?；颊叻?、下床活動(dòng)時(shí)注意不要牽拉導(dǎo)管，避免導(dǎo)管脫落。暫停引流時(shí)可用導(dǎo)管夾夾住引流管，連接肝素帽即可封閉引流口，將引流袋和中心靜脈導(dǎo)管分離，易于進(jìn)行翻身、扣背等操作，便于患者在床上活動(dòng)。每日測(cè)量體溫4次，如果患者出現(xiàn)高熱，及時(shí)遵照醫(yī)囑給予處理，穿刺處有分泌物時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換貼膜，并做分泌物培養(yǎng)，根據(jù)結(jié)果給予抗感染治療。

2.5 腹腔引流的護(hù)理 根據(jù)病情及醫(yī)囑引流腹水量，引流適度要均勻緩慢，避免短時(shí)間內(nèi)大量引流腹水，以免造成腹壓突然下降致低血壓及腹腔黏膜充血，必要時(shí)上心電監(jiān)護(hù)，嚴(yán)密觀察并傾聽(tīng)患者主訴，出現(xiàn)無(wú)面色蒼白、脈搏細(xì)速等異常情況時(shí)及時(shí)通知醫(yī)生。為防止腹壓驟降可以在放腹水時(shí)扎腹帶。注意觀察引流液的顏色、性質(zhì)，準(zhǔn)確記錄引流量。每周復(fù)查(1～2)次B超，觀察腹腔積液情況，根據(jù)醫(yī)囑及病情需要引流腹水或進(jìn)行腔內(nèi)化療給藥。一般留置導(dǎo)管(8～12)天后拔管，拔管后用小塊凡士林紗條堵塞穿刺口，外用無(wú)菌敷貼覆蓋，一般無(wú)滲液及感染征象［2］。雙腔中心靜脈導(dǎo)管尖端有孔，距尖端1cm處有一側(cè)孔，需加快引流速度時(shí)可開(kāi)放2個(gè)通道進(jìn)行引流，當(dāng)一個(gè)通道堵塞時(shí)還有另一個(gè)通道進(jìn)行引流，確保引流效果。定期復(fù)查肝腎功、電解質(zhì)，了解機(jī)體狀態(tài)，保持水、電解質(zhì)平衡，鼓勵(lì)患者進(jìn)食低鹽易消化高蛋白食品，少量多餐，并加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少不良刺激，增進(jìn)食欲，必要時(shí)靜脈補(bǔ)充白蛋白或血漿。

2.6 腹腔灌注化療的護(hù)理 協(xié)助患者取舒適臥位，按醫(yī)囑配備藥物，藥物現(xiàn)用現(xiàn)配，充分溶解，劑量準(zhǔn)確?；熐?0分鐘靜脈注射昂?jiǎn)嗡经?mg或肌肉注射胃復(fù)安20mg，以減輕消化道反應(yīng)。引流腹水，積液不宜放盡，以抵抗藥物能在腹腔內(nèi)自由移動(dòng)的阻力，注入化療藥前后均用20ml 0.9%生理鹽水沖管，嚴(yán)格無(wú)菌操作。灌注完畢后每(15～20)分鐘更換體位，使藥物在腹腔內(nèi)均勻分布，并與腹膜及腹腔臟器接觸以提高殺滅癌細(xì)胞的效果，并密切觀察腹脹的程度，是否合并腹痛、反跳痛等腹膜刺激征等情況［3］。部分患者注藥后數(shù)天內(nèi)可能會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，如體溫超過(guò)37.5℃，可給予物理降溫及藥物降溫，同時(shí)注意觀察有無(wú)感染跡象，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)，給予相應(yīng)處理。化療期間鼓勵(lì)患者多飲水，保證每日尿量在2000ml以上，減輕化療藥對(duì)腎臟的損害。

3.討論

大量的惡性腹腔積液是腹腔內(nèi)惡性腫瘤或其他部位惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至腹腔所引起的一種晚期表現(xiàn)，積液增加多而快，生存率不高，傳統(tǒng)的抽腹水需要反復(fù)穿刺抽液，既增加患者的痛苦，又增加感染的機(jī)會(huì)。而中心靜脈導(dǎo)管置管引流，注藥操作簡(jiǎn)單易行，組織損傷小，安全可靠，減輕了患者痛苦，使患者易于接受，是個(gè)較好的治療方法，值得推廣。

1 謝湘梅，章小慶.中心靜脈導(dǎo)管置管在惡性胸腔積液患者引流中的應(yīng)用及護(hù)理［J］. 實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2008，9(2):114.

2 段美華.應(yīng)用中心靜脈導(dǎo)管行腹腔穿刺置管引流術(shù)治療難治性腹水的體會(huì)［J］.江西醫(yī)藥，2009，44(9):887－888.

3 樊謀花，宋清蓮.中心靜脈穿刺管胸腔置管引流術(shù)的應(yīng)用和護(hù)理體會(huì).臨床醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志［J］，2009，18(6):454－455.