林 格

糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)疾病，眾多的臨床觀察結(jié)果顯示糖尿病患者中結(jié)核病的患病率比非糖尿病患者高(2～4)倍，而患者感染肺結(jié)核后，又會(huì)影響其糖代謝，從而加重糖尿病病情，二者相互影響，致使臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，病情復(fù)雜，從而導(dǎo)致臨床治療時(shí)出現(xiàn)一定的困難，治療難度大，療效差［1］。因此，了解兩病并發(fā)的機(jī)制及其診斷治療是傳染科醫(yī)師面臨的重要課題，現(xiàn)將我院2008年6月至2010年6月確診的52例糖尿病合并肺結(jié)核患者臨床資料總結(jié)如下，以供臨床參考。

1.材料與方法

1.1 材料 全部52例病例均為我科住院病例，其中男性32例，女性20例，年齡(21～73)歲，平均年齡49歲;30歲以下6例，占11.54%，(31～40)歲12例，占23.08%，(41～60)歲31例，占59.62%，大于60歲3例，占5.77%。患者均表現(xiàn)為不同程度的咳嗽、咳痰，其中以咳嗽為首發(fā)患者29例，咳血12例，乏力、納差、消瘦21例，發(fā)熱盜汗17例，胸痛、氣短8例，三多癥患者13例。糖尿病先于肺結(jié)核者28例，占53.84%，兩者同時(shí)發(fā)現(xiàn)18例，占34.61%，糖尿病后于肺結(jié)核6例，占11.54%。并發(fā)癥合并有肺外結(jié)核的3例，占5.77%，發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒的2例，占3.85%。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 肺結(jié)核初治的診斷符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)結(jié)核病分會(huì)肺結(jié)核診斷和治療指南，所有患者均依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查為活動(dòng)性肺結(jié)核病變，伴或者不伴有空洞，心、肝、腎功能無(wú)損害;糖尿病的診斷符合1999年WHO糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。

1.3 治療方法

1.3.1 抗結(jié)核治療 異煙肼(H)、利福平(R)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素(S)，初治治療方案為3HRZE(S)/9HR［3］，療程為12個(gè)月。療效不佳者，做藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇藥物，調(diào)整化療方案。合并感染時(shí)，給予相應(yīng)的抗感染藥物。

1.3.2 糖尿病的治療 所有患者均要注意飲食的控制，基本原則為:①飲食控制+口服降糖藥;②飲食控制+胰島素;③飲食控制+口服降糖藥+胰島素。1型糖尿病患者應(yīng)用胰島素;2型糖尿病患者病情較輕時(shí)，可根據(jù)患者的情況應(yīng)用二甲雙胍、優(yōu)降糖等;病情較重及出現(xiàn)肺結(jié)核空洞的患者應(yīng)用胰島素。

2.治療效果

2.1 血糖控制標(biāo)準(zhǔn) 良好:癥狀消失，空腹血糖 ＜7.2mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜10mmol/L;一般:癥狀基本消失，空腹血糖＜8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖＜11.1mmol/L;不良:癥狀未改善，空腹血糖＞8.3mmol/L，餐后2小時(shí)血糖≥11.1mmol/L。

2.2 結(jié)果 52例患者經(jīng)過(guò)12個(gè)月的治療后，痰菌轉(zhuǎn)陰患者46例(88.46%)。X線胸片檢查:顯著吸收患者21例(40.38%)，吸收 26 例(50.00%)，惡化 5 例(9.62%)，總吸收率為90.38%;血糖控制良好者25例(48.08%)，控制一般者21例(40.38%)，控制不良者6例(11.54%)。觀察顯示，糖尿病血糖控制好者，肺結(jié)核療效亦好，反之，則效果差。

3.討論

糖尿病和肺結(jié)核均為臨床上常見(jiàn)病、多發(fā)病，糖尿病是結(jié)核病的重要相關(guān)疾病之一，糖尿病患者是結(jié)核病的易感者，二者并發(fā)，臨床也不少見(jiàn)，并發(fā)時(shí)常發(fā)病急驟，進(jìn)展迅速，癥狀較重，治療控制難。隨著糖尿病患病率增加及目前發(fā)展中國(guó)家結(jié)核控制不良，糖尿病合并肺結(jié)核的患者逐年增加，應(yīng)引起高度重視，兩病并發(fā)前景令人堪憂。

目前的研究認(rèn)為糖尿病對(duì)肺結(jié)核的主要影響有:①糖尿病造成患者血液和組織內(nèi)的高糖環(huán)境，還有脂肪代謝障礙引起的甘油產(chǎn)物增加，都給結(jié)核菌創(chuàng)造了優(yōu)質(zhì)的生長(zhǎng)繁殖條件;②糖尿病患者由于代謝紊亂，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)不良及機(jī)體抵抗力減弱，易感染結(jié)核病，也易促使肺結(jié)核病情發(fā)展;③糖尿病患者肝臟轉(zhuǎn)化維生素A的功能減低，導(dǎo)致維生素A缺乏，使呼吸道黏膜上皮抵抗力降低，有利于結(jié)核菌的侵入［4］。肺結(jié)核病對(duì)糖尿病的影響有:①肺結(jié)核病所致發(fā)熱，中毒癥狀可導(dǎo)致胰腺功能調(diào)節(jié)障礙，胰島素受體功能降低，影響胰島分泌功能。②抗結(jié)核藥物如異煙肼、利福平、吡嗪酰胺等對(duì)糖代謝或降糖藥有一定的影響［5］。所以，在肺結(jié)核合并糖尿病的治療中，血糖高低直接影響患者的治療效果。

在本組的治療中看出，血糖對(duì)預(yù)后有很大影響，應(yīng)首先控制血糖，加大降糖力度，血糖控制較好者，治愈率高。要控制好血糖，首先應(yīng)當(dāng)做好飲食控制，但考慮結(jié)核為慢性消耗性疾病，可適當(dāng)運(yùn)用高蛋白、高維生素食物，提高患者的免疫能力。一般的患者，在飲食控制下口服降糖藥即可，但對(duì)于重型糖尿病或結(jié)核感染嚴(yán)重時(shí)應(yīng)使用胰島素，血糖得到控制后，可適當(dāng)減量胰島素，與降糖藥物單純或聯(lián)合應(yīng)用，達(dá)到良好的降糖效果。其次，抗結(jié)核藥物要遵循早期、聯(lián)合、規(guī)范、適量的原則。肺結(jié)核合并糖尿病患者抗癆療程應(yīng)明顯長(zhǎng)于單純肺結(jié)核患者．療程應(yīng)延長(zhǎng)至(1～1.5)年。

1 黃惠安.肺結(jié)核合并糖尿病192例臨床分析［J］.醫(yī)學(xué)信息:下旬刊，2010，23(7):106.

2 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:798.

3 馬王與，朱莉貞，潘毓萱.結(jié)核?。跰］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006:411.

4 彭衛(wèi)生.新編結(jié)核病學(xué)［M］.2版.北京:中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2003:256.

5 張敦熔.現(xiàn)代結(jié)核病學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2000:2.