張 峰，劉建峰，李 鵬，井山泉，張 超

動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血 (aneurysm subarachnoid hemorrhage，aSAH)后 4～12 d內(nèi)磁共振血管成像 (magnetic resonance anagiography，MRA)或數(shù)字減影血管造影 (digital subtraction angiography，DSA)發(fā)現(xiàn)腦血管痙攣的發(fā)生率很高 (為30% ～70%)［1］，其中有 20% ～30%出現(xiàn)癥狀，又稱癥狀性腦血管痙攣 (symptomatic cerebral vasospasm，SCVS)。aSAH誘發(fā)的SCVS是aSAH致死和致殘的主要原因，SCVS是aSAH后的一種綜合征，是多因素造成的，其中腦血管痙攣致管徑狹窄和血黏稠度增高是兩個(gè)重要因素，而腦血管只有狹窄到其原管徑的1/3以上才足以減少腦血流量。目前認(rèn)為SCVS與腦血管痙攣的嚴(yán)重程度和范圍相關(guān)［2］，重度的及彌漫性的腦血管痙攣可導(dǎo)致局部腦血流量 (regional cerebral blood fluid，rCBF)下降［3］，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙。腦血管痙攣是aSAH的主要并發(fā)癥之一，痙攣血管供應(yīng)區(qū)rCBF可隨痙攣程度加重而下降。當(dāng)rCBF下降至20 ml·100 g-1·min-1以下時(shí)，可出現(xiàn)SCVS;達(dá)12 ml·100 g-1·min-1以下時(shí)，即發(fā)生不可逆的腦損傷。故明確嚴(yán)重血管痙攣的相關(guān)因素，對(duì)防治SCVS、降低aSAH患者的殘疾死亡率有重要意義。

1 改良Fisher分級(jí)與SCVS發(fā)生的關(guān)系

顱腦CT片上蛛網(wǎng)膜下腔出血 (subarachnoid hemorrhage，SAH)的量和部位與血管痙攣的發(fā)生有很好的相關(guān)性。大量研究已經(jīng)表明:腦池、腦裂內(nèi)充滿較厚的積血與血管痙攣的發(fā)生關(guān)系密切，雙側(cè)腦室出血同樣也是血管痙攣的誘因［4-5］。Claassen等［6］提出的改良 Fisher分級(jí)結(jié)合了患者的影像學(xué)資料、實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)、腦室血腫、腦內(nèi)血腫等多項(xiàng)指標(biāo)，證實(shí)了彌散分布于各個(gè)腦溝裂的厚血塊與SCVS明顯相關(guān) (P=0.008);Claassen等研究了276例aSAH后72 h內(nèi)行CT檢查的患者，記錄其人口統(tǒng)計(jì)學(xué)指標(biāo)、臨床試驗(yàn)變量及神經(jīng)影像學(xué)資料，有20%的患者發(fā)生SCVS，多元邏輯回歸分析表明:整個(gè)蛛網(wǎng)膜下腔充滿血液最易誘發(fā)SCVS，腦室內(nèi)出血 (IVH)中的雙側(cè)腦室出血最易發(fā)生SCVS。IVH和腦出血 (ICH)均為SCVS的獨(dú)立相關(guān)因素，且有相加效應(yīng)。Rabb等［7］回顧性研究1980—1990年大量的SAH患者發(fā)生血管痙攣的11項(xiàng)相關(guān)因素，分別為年齡、性別、臨床分級(jí)、CT可見(jiàn)血腫量、動(dòng)脈瘤部位、血管痙攣發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率、鈣離子拮抗劑、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間和預(yù)后;經(jīng)單變量分析后發(fā)現(xiàn)，年齡＜20歲、aSAH血腫量大及臨床分級(jí)不好者更易發(fā)血管痙攣;多變量分析發(fā)現(xiàn)，上述因素及年齡＜35歲預(yù)示臨床血管痙攣的發(fā)生;所有患者按預(yù)后的好壞分為兩組進(jìn)行類似研究發(fā)現(xiàn):僅預(yù)后差的一組出血量及臨床分級(jí)與血管痙攣有關(guān)聯(lián)。表明部分患者血管痙攣的誘因并不依賴出血量和臨床分級(jí)，且有更好的預(yù)后。

2 意識(shí)障礙程度與SCVS發(fā)生的關(guān)系

長(zhǎng)期以來(lái)，人們普遍認(rèn)為aSAH患者發(fā)病時(shí)的狀態(tài)與最終預(yù)后相關(guān)。Hop等［8］評(píng)估125例4 d內(nèi)入院患者意識(shí)障礙的持續(xù)程度、神經(jīng)系統(tǒng)狀況、aSAH血量、腦室大小、吸煙史、高血壓史、卒中史及心肌梗死史，通過(guò)環(huán)氧化酶比例危險(xiǎn)率模型分析上述變量間的關(guān)系及與SCVS發(fā)生的關(guān)系，研究發(fā)現(xiàn):與無(wú)意識(shí)障礙或意識(shí)障礙時(shí)間＜1 h的患者相比，意識(shí)障礙時(shí)間≥1 h者發(fā)生SCVS的單變量危險(xiǎn)比是6.0。故aSAH后意識(shí)障礙嚴(yán)重程度及持續(xù)時(shí)間是SCVS的重要危險(xiǎn)預(yù)見(jiàn)因素［9］，值得臨床診治中加以重視。

3 年齡與SCVS發(fā)生的關(guān)系

國(guó)內(nèi)外對(duì)年齡與SCVS的相關(guān)性研究報(bào)道較多，基本認(rèn)同低齡患者更易發(fā)生SCVS。如 Charpentier 等［10］及 Torbey等［11］研究認(rèn)為年齡在50歲與SCVS相關(guān)。國(guó)內(nèi)也有報(bào)道SAH患者年齡與SCVS程度呈弱負(fù)相關(guān)，年齡輕者SCVS程度重［12］。雖然年輕患者易患更嚴(yán)重的腦血管痙攣，但有研究證實(shí)年齡偏大與腦血管痙攣導(dǎo)致的腦梗死是相關(guān)的。Reilly等［13］對(duì)75例aSAH后24 h內(nèi)入院的患者進(jìn)行研究，26例發(fā)生SCVS，其平均年齡是 (53±15)歲;年齡在40～59歲的SAH患者更易發(fā)生SCVS，提示年齡與aSAH后腦血管痙攣有倒“U”的關(guān)系，即中年aSAH患者較年輕和年老者更易發(fā)生 SCVS。McLaughlin 等［14］及 Fridriksson 等［15］則發(fā)現(xiàn)40～60歲者易發(fā)生SCVS。

4 手術(shù)時(shí)機(jī)與SCVS發(fā)生的關(guān)系

如何選擇手術(shù)時(shí)機(jī)直接影響患者的預(yù)后，這一直是神經(jīng)外科醫(yī)生爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。早期手術(shù) (顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂出血后72 h內(nèi))的優(yōu)點(diǎn)包括防止再出血、易于消除顱內(nèi)血腫、防止繼發(fā)性腦血管痙攣、減少并發(fā)癥、縮短住院時(shí)間等;其缺點(diǎn)在于:手術(shù)時(shí)因腦腫脹致使手術(shù)顯露困難，需過(guò)多地牽拉腦組織，從而使術(shù)中發(fā)生動(dòng)脈瘤破裂的機(jī)會(huì)增加;而延期手術(shù)雖然減少了神經(jīng)外科醫(yī)生的手術(shù)難度，但有可能在等待手術(shù)的過(guò)程中患者出現(xiàn)再出血及血管痙攣。動(dòng)脈瘤破裂后如果不經(jīng)治療，大約40%的患者在3周內(nèi)再次出血［16］，出血后24 h內(nèi)及3～14 d是再出血的高峰，這將導(dǎo)致其中80%的患者死亡或殘疾［17］。因此，對(duì)于0～Ⅱ級(jí)患者無(wú)需等待而應(yīng)盡早手術(shù)［18］，其優(yōu)點(diǎn)是既夾閉了動(dòng)脈瘤，防止再出血，又及早清除蛛網(wǎng)膜下腔的出血，減少術(shù)后血管痙攣的發(fā)生，提高了預(yù)后。Ⅲ級(jí)以上的患者臨床上處理困難，過(guò)去的治療原則是先行保守治療，14 d后病情改善時(shí)再考慮手術(shù);但由于Ⅲ級(jí)以上患者14 d內(nèi)再出血的發(fā)生率很高，加之繼發(fā)性顱內(nèi)壓升高，在保守治療期間大部分患者死亡。因此，隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)技巧的改進(jìn)，越來(lái)越多的學(xué)者主張對(duì)上述患者采取積極手術(shù)治療［19-20］。而對(duì)于有腦內(nèi)或硬腦膜下血腫的患者，其所表現(xiàn)的高分級(jí)是血腫的占位效應(yīng)和出血后腦損傷共同作用的結(jié)果，因此應(yīng)在數(shù)小時(shí)內(nèi)行超早期手術(shù)治療，夾閉動(dòng)脈瘤的同時(shí)，清除血腫及去骨瓣減壓，必要時(shí)可行內(nèi)減壓，早期清除顱內(nèi)血腫，可消除占位效應(yīng)，從而降低顱內(nèi)高壓，減少繼發(fā)性損害。清除蛛網(wǎng)膜下腔的血塊及其分解產(chǎn)物，有利于預(yù)防遲發(fā)性腦血管痙攣 (急性期破裂動(dòng)脈瘤致死、致殘的主要原因)，預(yù)防和控制急性梗阻性腦積水。還有一點(diǎn)需要注意的是動(dòng)脈瘤破裂后的4～12 d患者將進(jìn)入血管痙攣期，其中6～8 d是高峰［21］，對(duì)于處于這個(gè)時(shí)段的患者，手術(shù)要慎重。趙繼宗等［22］對(duì)9年來(lái)收治的328例發(fā)生aSAH的顱內(nèi)動(dòng)脈瘤患者進(jìn)行了回顧性研究，并提出:發(fā)生aSAH后24 h內(nèi)的超早期手術(shù)治療可明顯減輕血管痙攣及其引起的神經(jīng)功能障礙。早期手術(shù)可通過(guò)清除血性腦脊液來(lái)預(yù)防腦血管痙攣的發(fā)生［23］。故提倡Hunt-Hess分級(jí)較低的患者行早期手術(shù)，使再出血降低到最低限度，減少腦血管痙攣的發(fā)生率。

5 DSA顯示血管痙攣的部位及程度與SCVS發(fā)生的關(guān)系

已有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨床研究證實(shí)蛛網(wǎng)膜下腔凝血塊可致腦血管痙攣，而且血管痙攣的部位和嚴(yán)重程度與蛛網(wǎng)膜下腔血塊的部位和大小有關(guān)［24］。重度腦血管痙攣和大腦中動(dòng)脈部位的痙攣易發(fā)生SCVS;發(fā)生于非重要功能區(qū)腦缺血，可能無(wú)臨床表現(xiàn)［25］。Schneck 等［26］在 aSAH 患者中發(fā)現(xiàn)，有腦梗死者血管造影中62%有血管痙攣，無(wú)腦梗死者也有57%有血管痙攣。正常rCBF為 (50±10)ml·100 g-1·min-1，當(dāng)降至 23 ml·100 g-1·min-1時(shí)，可產(chǎn)生可逆性腦缺血性神經(jīng)癥狀，當(dāng)降至10 ml·100 g-1·min-1時(shí)即可發(fā)生不可逆性的腦梗死。動(dòng)脈管徑只有狹窄超過(guò)原有管徑的60%和有廣泛腦血管痙攣才足以產(chǎn)生腦梗死。目前認(rèn)為SCVS與血管痙攣的嚴(yán)重程度和范圍相關(guān)，重度的及彌漫性的腦血管痙攣可導(dǎo)致rCBF下降，出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，因此研究aSAH繼發(fā)嚴(yán)重腦血管痙攣的相關(guān)因素對(duì)預(yù)防SCVS并發(fā)癥的發(fā)生及降低致殘率、死亡率有重要意義。

Frijns等［27］認(rèn)為10%的 aSAH 患者有早發(fā)血管痙攣，提示腦梗死、神經(jīng)功能惡化及3個(gè)月后的疾病預(yù)后不良，早發(fā)血管痙攣與遲發(fā)血管痙攣無(wú)關(guān)，早發(fā)血管痙攣可能與遲發(fā)血管痙攣一樣，對(duì)預(yù)測(cè)aSAH后患者并發(fā)癥和長(zhǎng)期死亡率有重要意義。

6 血壓與SCVS發(fā)生的關(guān)系

Macdonald等［28］認(rèn)為高血壓患者易發(fā)生SCVS歸因于高血壓患者易形成血管痙攣，并且對(duì)腦缺血的耐受能力較差。至于高血壓對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的作用機(jī)制一般認(rèn)為是從以下三方面進(jìn)行的: (1)血管內(nèi)皮損傷;(2)彈性膠原蛋白合成紊亂;(3)血管管壁營(yíng)養(yǎng)供給障礙［29］。長(zhǎng)期的血壓升高將導(dǎo)致血管的器質(zhì)性變化，如內(nèi)膜增厚、中膜硬化、細(xì)胞外間質(zhì)改變、血管內(nèi)彈力層退化等。這些結(jié)構(gòu)上改變使血管管壁易于局限性擴(kuò)張，形成血管壁上的突起。如果血管壁的結(jié)構(gòu)改變速度超過(guò)其自身修復(fù)速度，在動(dòng)脈瘤變薄的血管壁會(huì)破裂出血［30］。不理想的血壓控制可能會(huì)加速血管壁結(jié)構(gòu)改變和 (或)抑制自身修復(fù)。Ingall等［31］觀察了 184 例 Hunt-Hess評(píng)分在Ⅲ～V的動(dòng)脈瘤破裂患者，其中67例 (36.5%)患者發(fā)病前患有未良好控制的高血壓疾病;Linn等［32］研究發(fā)現(xiàn)，在70例有血管痙攣體征的aSAH患者中，46%的患者發(fā)病前有高血壓疾病。這些都預(yù)示著針對(duì)高血壓的控制對(duì)于aSAH患者預(yù)后是非常重要的。

總之，aSAH后SCVS嚴(yán)重影響患者的預(yù)后，雖然神經(jīng)外科醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)及治療手段對(duì)患者預(yù)后有很大影響，但SCVS的發(fā)生又與多方面因素相關(guān)，仍有很多不能人為控制的因素。加強(qiáng)SCVS相關(guān)的臨床和基礎(chǔ)研究仍是腦血管神經(jīng)外科的艱巨任務(wù)。建議根據(jù)研究結(jié)果，對(duì)相關(guān)因素給予針對(duì)性的處理，選擇恰當(dāng)?shù)氖中g(shù)時(shí)機(jī)，制定正確的手術(shù)方案，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的管理，將對(duì)改善患者的預(yù)后有重要指導(dǎo)意義。

1 馮勛剛，鄭俊萍.數(shù)字減影血管造影術(shù)對(duì)自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血病因的診斷價(jià)值研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(6):1920.

2 Treggiari-Venzi MM，Suter PM，Romand JA.Review of medical prevention of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage:a problem of neurointensive care［J］.Neurosurgery，2001，48(2):249-261.

3 Ohkuma H，Manabe H，Tanaka M，et al.Impact of cerebral microcirculatory changes on Cerebral blood flow during cerebral vasospasm after aneurismal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，2000，3l(7):1621-1627.

4 Pluta RM.Delayed cerebral vasospasm and nitric oxide:review，new hypothesis，and proposed treatment ［J］. Pharmacol Ther，2005，105(1):23-56.

5 朱劍勇.蛛網(wǎng)膜下腔出血后腦血管痙攣的診斷和治療 ［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2009，12(8):1510.

6 Claassen J，Bernardini GL，Kreiter K，et al.Effect of cisternal and ventricular blood on risk of delayed cerebral ischemia after subarachnoid hemorrhage:the Fisher scale revisited ［J］.Stroke，2001，32(9):2012-2020.

7 Rabb CH，Tang G，Chin LS，et al.A statistical analysis of factors related to symptomatic cerebral vasospasm ［J］. Acta Neurochir(Wien)，1994，127(1/2):27-31.

8 Hop JW，Rinkel GJ，Algra A，et al.Initial loss of consciousness and risk of delayed cerebral ischemia after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，1999，30(11):2268-2271.

9 李東海，白立魁，王秀梅，等.動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血認(rèn)知功能損害的評(píng)定與處理分析［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2012，20(3):515.

10 Charpentier C，Audibert G，Guillemin F，et al.Multivariate analysis of predictors of cerebral vasospasm occurrence after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Stroke，1999，30(7):1402-1408.

11 Torbey MT，Hauser TK，Bhardwaj A，et al.Effect of age on cerebral blood flow velocity and incidence of vasospasm after aneurismal subarachnoid hemorrhage ［J］. Stroke，2001，32(9):2005—2011.

12 陳高，張建民，李珉，等.動(dòng)脈瘤性SAH繼發(fā)重度腦血管痙攣相關(guān)因素研究［J］.中華神經(jīng)外科雜志，2005，21(11):665-667.

13 Reilly C，Amidei C，Tolentino J，et al.Clot volume and clearance rate as independent predictors of vasospasm after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurosurg，2004，101(2):255-261.

14 McLaughlin N，Bojanowski MW.Early surgery-related complications after aneurysm clip placement:an analysis of causes and patient outcomes ［J］.Neurosurg，2004，101(4):600-606.

15 Fridriksson S，S?veland H，Jakobsson KE，et al.Intraoperative complications in aneurysm surgery:a prospective national study［J］.Neurosurg，2002，96(3):515-522.

16 Tomasello F，d'Avella D，de Divitiis O.Does lamina terminalis fenestration reduce the incidence of chronic hydrocephalus after subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，1999，45(4):827-831.

17 Dorai Z，Hynan LS，Kopitnik TA，et al.Factors related to hydrocephalus after aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurgery，2003，52(4):763-771.

18 Nobuhiko M，Hideaki N，Toru H，et al.Surgical management of aneurysms of the bifurcation of the internal carotid artery ［J］.Clin Neurol Neurosurg，2002，104(2):103-114.

19 Duke BJ，Kindt GW，Breeze RE.Outcome after urgent surgery for Grade Ⅳ subarachnoid hemorrhage ［J］.Surg Neurol，1998，5(3):169-172.

20 趙冬，許暉，劉祺，等.持續(xù)腰大池引流對(duì)蛛網(wǎng)膜下腔出血腦血管痙攣的防治研究［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(6):900.

21 Ryszard M.Delayed cerebral vasospasm and nitric oxide:review，new hypothesis，and proposed treatment ［J］.Pharmacol Ther，2005，105(1):23-56.

22 趙繼宗，王嶸，于書(shū)卿，等.第73屆美國(guó)神經(jīng)外科年會(huì)概述［J］.中華醫(yī)學(xué)信息導(dǎo)報(bào)，2004，19(14):6.

23 蘭心強(qiáng)，郭世文.腦脊液置換術(shù)治療蛛網(wǎng)膜下腔出血臨床研究 ［J］.實(shí)用心腦肺血管病雜志，2011，19(6):898.

24 Dietrich HH，Dacey RG.Molecular keys to the problems of cerebral vasospasm ［J］.Neurosurgery，2000，46(3):517-530.

25 Naval NS，Stevens RD，Mirski MA，et al.Controversies in the management of aneurismal subarachnoid hemorrhage［J］.Crit Care Med，2006，34(2):511-524.

26 Schneck SA，Kricheff II.Intracranial aneurysm rupture， vasospasm， and infarction［J］.Arch Neurol，1964，11(6):668-680.

27 Frijns CJ，Kasius KM，Algra A，et al.Endothelial cell activation markers and delayed cerebral ischaemia in patients with subarachnoid hemorrhage［J］.J Neurol Neurosurg Psychiatry，2006，77(7):863-867.

28 Macdonald RL，Rosengart A，Huo D，et al.Factors associated with the development of vasospasm after planned surgical treatment of aneurismal subarachnoid hemorrhage ［J］.Neurosurg，2003，99(4):644-652.

29 Longstreth W，Nelson L，Koepsell T，et al.Clinical course of spontaneous subarachnoid hemorrhage:a population-based study in King County，Washington ［J］.Neurology，1993，43(4):712-718.

30 呼鐵民，韓鳳偉，王維興，等.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂致蛛網(wǎng)膜下腔出血預(yù)后不良的危險(xiǎn)因素研究［J］.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，14(1):151.

31 Ingall TJ，Whisnant JP.Has there been a decline in subarachnoid hemorrhage mortality?［J］.Stroke，1989，20(6):718-724.

32 Linn FH，Ronkel GJ.Incidence of subarachnoid hemorrhage:role of region，year，and rate of computed tomography:a meta-analysis［J］.Stroke，1996，27(4):625-629.