馮庚

院前急救時(shí)的檢傷分類(lèi)
——概述

馮庚

檢傷分類(lèi);入院前急救;自然災(zāi)害

災(zāi)害和意外事件常在瞬間同時(shí)造成多名傷員，無(wú)論是在醫(yī)院的急診室或是急救現(xiàn)場(chǎng)，一定時(shí)間內(nèi)醫(yī)療急救資源 (包括人力資源和物資資源)不足的情況經(jīng)常發(fā)生，在傷員數(shù)量多于急救人員數(shù)量時(shí)應(yīng)該怎樣做?我們經(jīng)常不得不面對(duì)首先搶救誰(shuí)的艱難抉擇。在這種情況下，如果缺乏某些必要的準(zhǔn)備，急救人員將陷入極大的困惑中。如急救人員因自己對(duì)某些患者的“見(jiàn)死不救”而背上沉重的心理包袱;因隨意的“避重救輕”，使最需要搶救的患者失去生命，因而受到終身的“良心譴責(zé)”;還可因未能掌握現(xiàn)場(chǎng)急救的關(guān)鍵技術(shù)而使原本有希望的傷員喪失了生命。因此研究檢傷分類(lèi)，制定相應(yīng)的大規(guī)模突發(fā)事件醫(yī)療救援工作預(yù)案，從道德、哲學(xué)、倫理、心理、法律、法規(guī)、制度、價(jià)值觀以及救援醫(yī)學(xué)專(zhuān)業(yè)技術(shù)等層面開(kāi)展對(duì)成批患者的醫(yī)學(xué)救援的研究勢(shì)在必行。

1 檢傷分類(lèi)的發(fā)展和現(xiàn)狀

檢傷分類(lèi)，也稱(chēng)傷員鑒別分類(lèi)或治療優(yōu)先分類(lèi)，是將受傷人員按其傷情的輕重緩急或立即治療的可能性進(jìn)行分類(lèi)的過(guò)程。檢傷分類(lèi)常用于戰(zhàn)場(chǎng)、災(zāi)難現(xiàn)場(chǎng)和醫(yī)院急診室，這是在有限的醫(yī)療設(shè)施和人員無(wú)法同時(shí)滿(mǎn)足所有患者的治療需要時(shí)不得不執(zhí)行的分配舉措，是不得已而為之但又必須為之的重要醫(yī)療行動(dòng)。

檢傷分類(lèi)早在第一、二次世界大戰(zhàn)期間就應(yīng)用于傷兵的現(xiàn)場(chǎng)處置，是根據(jù)傷兵需要得到醫(yī)療救援的緊迫性和救活的可能性，在戰(zhàn)場(chǎng)上決定哪些人優(yōu)先治療的方法，后來(lái)逐步發(fā)展并應(yīng)用于大型災(zāi)難和醫(yī)院急診患者的病情評(píng)估。

1963年美國(guó)Yale－New Haven Hospital最早成立急診檢傷分類(lèi)制度，由醫(yī)師評(píng)估患者并將患者分為危急 (emergent)、緊急 (urgent)和不急 (non－urgent)3類(lèi)。此后，不同的國(guó)家和地區(qū)有不同的分檢方法，不少學(xué)者主張將其分為4類(lèi)［1－2］，我國(guó)臺(tái)灣臺(tái)北市榮民總醫(yī)院依患者病情，如就診原因、主訴、病史、疾病嚴(yán)重度及急迫性等，將疾病的危急程度分為4級(jí):1級(jí)，表示患者情況極其緊急，即將危及生命，需立即緊急處理;2級(jí)，表示緊急，患者相當(dāng)痛苦或生命征象異常，但無(wú)即刻生命危險(xiǎn)，需在10 min內(nèi)處理;3級(jí)，表示次緊急，應(yīng)在30 min內(nèi)處理;4級(jí)，表示非緊急，可延后處理。

目前國(guó)際上的檢傷分類(lèi)漸趨一致，大致分為:立即治療 (immediate treatment，T1)、延后治療 (delayed treatment，T2)、輕傷 (minimal treatment，T3)及期待治療 (expectant treatment，T4)4級(jí)，分別用不同的顏色來(lái)加以區(qū)別和顯示，T1為紅色、T2為黃色、T3為綠色，T4在不同的國(guó)家和地區(qū)則不盡相同，大多數(shù)采用黑色，英國(guó)則使用白色。

2 檢傷分類(lèi)的目的和意義

對(duì)短時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致大批傷員產(chǎn)生的大型事故及災(zāi)難的現(xiàn)場(chǎng)急救中，降低死亡率及傷殘率最關(guān)鍵的不是技術(shù)，而是高效的組織。2008年我國(guó)汶川強(qiáng)烈地震發(fā)生后，盡管各級(jí)政府迅速反應(yīng)，組織了各種救助行動(dòng)，但由于傷員數(shù)量多，地形、環(huán)境情況復(fù)雜及交通閉塞等原因，特別是未能在第一時(shí)間對(duì)傷員進(jìn)行及時(shí)、良好的分類(lèi)，結(jié)果造成未能及時(shí)提供患者與之相對(duì)應(yīng)的醫(yī)療救援和及時(shí)后送，災(zāi)區(qū)現(xiàn)場(chǎng)及附近醫(yī)院早期處于工作混亂和極度超負(fù)荷狀態(tài)，直到震后第4天 (2008－05－16)才開(kāi)始組織傷員后送，嚴(yán)重影響了傷員的救治質(zhì)量［3］。

大型災(zāi)難事故的發(fā)生常產(chǎn)生群體患者，在事故發(fā)生后的相當(dāng)一段時(shí)間內(nèi)，大批急救人員、物資及設(shè)備不可能立即到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)，故現(xiàn)場(chǎng)急救時(shí)醫(yī)療資源不足在所難免。實(shí)施檢傷分類(lèi)是嘗試將有限的急救資源做最大的利用，其道德基礎(chǔ)來(lái)源于有效性原則［4］。有效性原則認(rèn)為，一個(gè)行為的正確與否應(yīng)該由它的結(jié)果來(lái)判斷，當(dāng)一個(gè)行為能夠產(chǎn)生最大的利益時(shí)，這個(gè)行為就是正確的或者是好的。有效性原則必須考慮到所有人的利益，但并不對(duì)所有人均產(chǎn)生相同或相似結(jié)果。為了產(chǎn)生最大的利益，一個(gè)行為對(duì)某些個(gè)體產(chǎn)生不良后果也被認(rèn)為是公平的。為了爭(zhēng)取最大的整體利益，有時(shí)會(huì)否決一個(gè)受傷嚴(yán)重的傷員的治療權(quán)甚至生命，以換取更多的傷員得到治療資源，挽救更多的生命，也就是說(shuō)為了搶救更多人的生命，允許個(gè)體傷員死亡。有人將檢傷分類(lèi)原則稱(chēng)之為功利主義 (utilitarian)原則，即“為最大多數(shù)人謀求最大的利益”或“犧牲小我，完成大我”的原則，這是檢傷分類(lèi)的哲學(xué)及倫理基礎(chǔ)。

災(zāi)難事故發(fā)生后，大規(guī)模物質(zhì)和人員傷害是不依人的意志而轉(zhuǎn)移的，損失和犧牲在所難免，關(guān)鍵是如何將損失和犧牲降至最小。London等［5］提出傷后1 h是挽救生命、減少致殘的“黃金時(shí)間”，對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷患者傷后30 min內(nèi)給予急救，可多挽救18%～25%的生命。在這段珍貴的黃金時(shí)間內(nèi)，將有限的醫(yī)療資源用在最需要的患者身上，首先搶救最有搶救價(jià)值的患者，這就是檢傷分類(lèi)的意義所在。

在眾多患者中，有的是已失去生命跡象的特重傷員，有的是奄奄一息的重傷員，有的則是輕病微傷。特重傷員已無(wú)生命體征，說(shuō)明其傷情已經(jīng)造成不可挽回的結(jié)果，因此沒(méi)必要浪費(fèi)有限的急救資源;輕傷員不管有沒(méi)有治療均會(huì)存活，并且能夠忍耐和等待一段時(shí)間，因此不立即治療也不會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重后果;而重傷員則是有治療就會(huì)存活，沒(méi)治療就會(huì)死亡，得到及時(shí)救助就能增加生存希望。檢傷分類(lèi)的目的就是將最需要得到搶救的重傷員甄別出來(lái)，給予及時(shí)的救助，以達(dá)到利益的最大化，盡可能減少損失。此時(shí)的主要救治目標(biāo)首先是拯救生命，其次是保全肢體及臟器功能，再次是避免各種并發(fā)癥的出現(xiàn)及減輕痛苦、降低治療費(fèi)用等［5］。此外，在群體性傷害事件時(shí)還可避免非重傷傷員的過(guò)度轉(zhuǎn)運(yùn)，節(jié)省寶貴的急救資源。

3 檢傷分類(lèi)應(yīng)用的基本內(nèi)容

檢傷分類(lèi)的應(yīng)用是根據(jù)意外事件的規(guī)模隨時(shí)調(diào)整的，其主要內(nèi)容包括如下情況:(1)收容分類(lèi)，決定患者在哪個(gè)救治地點(diǎn) (如紅區(qū)、黃區(qū)等)或機(jī)構(gòu)、職能組 (室)接受治療。 (2)救治分類(lèi)，明確患者救治的優(yōu)先等級(jí)及采用何種救治措施。(3)后送分類(lèi)，明確患者后送的目標(biāo)救治機(jī)構(gòu)、運(yùn)送的體位、工具及順序等［6］。

4 傷情分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)和特征

檢傷分類(lèi)是將患者的情況區(qū)別開(kāi)來(lái)，并用不同的級(jí)別表示，不同的級(jí)別用不同的顏色為標(biāo)志，體現(xiàn)在傷票標(biāo)識(shí)系統(tǒng)(mettag)的應(yīng)用上。傷票有不同的顏色及患者的各種信息，由現(xiàn)場(chǎng)急救人員填寫(xiě)，并牢固放置在患者身體的明顯部位。以下是世界衛(wèi)生組織推薦的急救檢傷分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)［7］:(1)生命垂危，需要立即治療，且有望救活的傷員 (紅色標(biāo)志，提示優(yōu)先1級(jí));(2)生命沒(méi)有立即的危險(xiǎn)，需要緊急但不是立即處理的傷員 (黃色標(biāo)志，提示優(yōu)先2級(jí));(3)需要簡(jiǎn)單處理的傷員 (綠色標(biāo)志，提示優(yōu)先 3級(jí));(4)心理受到創(chuàng)傷需要安慰和鎮(zhèn)靜的患者 (沒(méi)有特別的分類(lèi)標(biāo)志);(5)患者的傷情超過(guò)目前已有的救治能力，如嚴(yán)重的輻射傷害或嚴(yán)重?zé)齻?，?dāng)時(shí)當(dāng)?shù)責(zé)o法救治或復(fù)雜手術(shù)患者迫使醫(yī)生不得不在這個(gè)患者和其他患者間做出取舍 (黑色標(biāo)志，提示暫時(shí)放棄治療)。

5 傷情判斷方法和評(píng)估依據(jù)

院前急救時(shí)判斷傷情的主要依據(jù)是通過(guò)對(duì)受傷類(lèi)型、部位、致傷原因及傷勢(shì)的綜合檢查和分析，詢(xún)問(wèn)患者傷史或他人相關(guān)情況，進(jìn)行身體檢查及查看相關(guān)醫(yī)療文書(shū)等手段實(shí)施判斷?；緝?nèi)容有:(1)確認(rèn)患者意識(shí)情況和精神狀態(tài)，通過(guò)觀察、呼喚及詢(xún)問(wèn)患者來(lái)了解患者的意識(shí)情況和精神狀態(tài)，應(yīng)用格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分實(shí)施評(píng)估。(2)7項(xiàng)重要生命征象的檢查，包括面色、呼吸、脈搏、血壓、心率、經(jīng)皮血氧飽和度、毛細(xì)血管充盈度 (用手壓患者嘴唇或甲床，觀察其充盈時(shí)間)、尿量等。(3)傷情檢查，充分暴露傷員身體，通過(guò)目視及適當(dāng)?shù)挠|摸、局部按壓、關(guān)節(jié)移動(dòng)等自上而下實(shí)施檢查，其順序是頭面部、頸部、胸腹部、四肢檢查，邊檢查邊詢(xún)問(wèn)。通常將受傷部位劃分為9個(gè)部位 (CHANSPEMS)，即胸部C、頭部H、腹部A、頸部N、脊柱S、骨盆P、上下肢 E、頜面 M、體表皮膚S，其中以CHANS(頭部、頸部、胸部、腹部和脊柱)最為重要。

6 傷情程度的認(rèn)定及其臨床意義

(1)極重傷，指?jìng)麊T受傷極其嚴(yán)重，即將發(fā)生臨床死亡或已經(jīng)死亡，占災(zāi)害人員傷亡總數(shù)的5% ～20%。嚴(yán)重創(chuàng)傷造成的第一死亡高峰在傷后1 h內(nèi)。死亡的標(biāo)志為腦死亡和自主循環(huán)停止，臨床特征是生命體征的喪失，如無(wú)呼吸和心搏，心電圖持續(xù)呈直線或發(fā)生直觀的嚴(yán)重?fù)p傷如頸部離斷、胸腔及心臟破裂、頭顱嚴(yán)重變形及頸動(dòng)脈、主動(dòng)脈等大動(dòng)脈嚴(yán)重破裂出血等。大多數(shù)情況下此類(lèi)傷員的死亡已不可逆轉(zhuǎn)，現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施心肺腦復(fù)蘇不可能成功，故基本無(wú)搶救價(jià)值。(2)重傷，指?jìng)麊T身體的重要部位或臟器遭受?chē)?yán)重?fù)p傷，傷員瀕臨死亡，如嚴(yán)重出血 (包括直觀的外出血和臟器損傷導(dǎo)致的內(nèi)出血等)、呼吸道異物堵塞、張力性氣胸、較重的腦挫裂傷、特殊部位的損傷 (如吸入熱氣導(dǎo)致的呼吸道燒傷、頜面部及頸部損傷)等，發(fā)生率約占傷亡總數(shù)的20%～25%。傷員如果能得到及時(shí)的醫(yī)學(xué)救援，其生還的希望較大，需優(yōu)先救治;反之，如果一定時(shí)間內(nèi)未得到及時(shí)救治就可能喪失生命，因而此類(lèi)傷員的搶救價(jià)值最大。重傷員治愈時(shí)間一般＞2個(gè)月，部分傷員的預(yù)后較差，可遺留終身殘疾。(3)次重傷，也稱(chēng)中度傷，指?jìng)榻橛谥貍c輕傷之間的情況，發(fā)生率為25% ～35%。此類(lèi)傷員身體的重要部位或臟器有損傷，如胸腔臟器損傷、腹腔臟器損傷、嚴(yán)重的長(zhǎng)骨骨折、多發(fā)性肋骨骨折、較高位的脊柱損傷、盆腔及相應(yīng)臟器損傷、嚴(yán)重的擠壓綜合征、較大面積燒傷等。此類(lèi)傷員的傷勢(shì)盡管?chē)?yán)重，但其情況相對(duì)穩(wěn)定或進(jìn)展較慢，故傷員通?？蓤?jiān)持一定時(shí)間 (通常＞1 h)。雖然傷員短時(shí)間內(nèi)不會(huì)發(fā)生心搏驟停，但如果傷情發(fā)展及惡化則有潛在的生命危險(xiǎn)。此類(lèi)傷員如果在若干小時(shí)內(nèi)得到救治則可以存活，且預(yù)后良好，治愈時(shí)間為1～2個(gè)月，部分傷員可能遺留功能障礙。(4)輕傷，指?jìng)麊T身體的重要部位和臟器均未受到損傷，一般多為皮膚及軟組織損傷或遠(yuǎn)端肢體閉合性骨折，在整個(gè)災(zāi)害事故中的發(fā)生率為35% ～50%［8］。傷員的生命體征平穩(wěn)，在一定的時(shí)間(數(shù)小時(shí)以上)內(nèi)即使沒(méi)有得到治療也不會(huì)有生命危險(xiǎn)。輕傷員的預(yù)后很好，一般1～4周痊愈，基本不會(huì)遺留后遺癥。

7 對(duì)現(xiàn)場(chǎng)檢傷評(píng)估人員的基本要求

(1)現(xiàn)場(chǎng)檢傷評(píng)估人員一般由醫(yī)生擔(dān)任，要求頭腦冷靜、目光敏銳、視野開(kāi)闊，并具有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，最好受過(guò)急救醫(yī)學(xué)的專(zhuān)門(mén)培訓(xùn);(2)盡可能采用簡(jiǎn)便易行、無(wú)需復(fù)雜設(shè)備的評(píng)估手段;(3)僅評(píng)估傷情輕重，不要求做出診斷;(4)評(píng)估人員要不斷地走動(dòng)，不要在一個(gè)地方停留過(guò)長(zhǎng)時(shí)間，以發(fā)現(xiàn)更多的傷員。如果現(xiàn)場(chǎng)有成批傷員時(shí)，評(píng)估者在每位傷員前的停留時(shí)間應(yīng)＜1 min，因此要求評(píng)估人員在1 min內(nèi)就能得出傷員情況的結(jié)論。此外還要根據(jù)傷員情況變化實(shí)施二次評(píng)估，這也是要求評(píng)估人員不斷走動(dòng)的原因。(5)評(píng)估人員的主要任務(wù)是甄別傷員情況，因此多數(shù)情況下在完成評(píng)估前一般不參與搶救，尤其不實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)心肺腦復(fù)蘇術(shù)，但遇到如下情況應(yīng)立即投入搶救:對(duì)嚴(yán)重出血者應(yīng)立即采取止血措施;對(duì)急性呼吸道異物堵塞者應(yīng)立即解除其病因;在有危險(xiǎn)因素現(xiàn)場(chǎng)的患者應(yīng)幫助其迅速脫離險(xiǎn)境。

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1007－9572(2012)01－0231－02

100031北京市，北京急救中心

2011－09－18;

2011－12－13)

(本文編輯:鹿飛飛)