郭航遠，唐偉良，邢楊波

中國高血壓的“四高四低”特點分析

郭航遠，唐偉良，邢楊波

高血壓可引起心、腦、腎等器官的病變甚至引發(fā)致命的心腦血管事件。目前，我國高血壓患者已達2億之多，其中超過50%的患者并不知曉自身病情，60%以上的患者未接受治療，而血壓得到良好控制者不足10%。如此嚴峻的高血壓防治局勢，使得尋找切實有效的高血壓防治策略成為迫切需求。只有根據(jù)我國的實際國情，深入探索我國人群高血壓發(fā)病特點，并針對其特點制定相應(yīng)的應(yīng)對策略，才能有望從根本上解決我國高血壓防治的難題。本文擬對我國人群高血壓的特點做一綜述，并對相應(yīng)的應(yīng)對策略進行探討。

高血壓;超重;低鉀血癥;同型半胱氨酸

1 前言

高血壓是我國最主要的心血管疾病之一，長期嚴重影響著人民群眾的身體健康。雖然經(jīng)過了數(shù)十年的不懈努力，但我國高血壓依然面臨著“高發(fā)病率、高致死率、高致殘率”和“低知曉率、低治療率、低控制率”的“三高三低”的局面，防控形勢十分嚴峻。2010年《中國高血壓防治指南》［1］明確指出，高血壓是典型的“生活方式病”，不良生活方式的改善將對高血壓的防控起到積極作用。當前，通過改善不良的生活方式來實現(xiàn)血壓的有效控制已成為高血壓非藥物治療領(lǐng)域重點探索的方向。作者通過文獻復(fù)習并結(jié)合我國人群的生活習慣，探索了我國高血壓發(fā)病的特點，發(fā)現(xiàn)我國人群高血壓有“高鈉、高同型半胱氨酸、高體質(zhì)指數(shù)、高危險分層”和“低鉀、低葉酸、低腎素、低鎂”的“四高四低”特點。本文對上述特點進行綜述，并針對此特點對我國高血壓的防控策略進行簡單探討。

2 “四高四低”的發(fā)病特點

2.1 高鈉 食鹽 (氯化鈉)和味精 (谷氨酸鈉)是國人飲食的重要調(diào)味劑。然而，過量的鈉鹽攝入會引起水鈉潴留，導(dǎo)致血容量增加;同時Na+的增加可抑制細胞Na+－K+、Na+－Ca2+的交換，影響內(nèi)皮細胞一氧化氮的釋放，引發(fā)血管收縮，最終引起血壓升高［2］。鑒于過量鈉鹽攝入對高血壓的嚴重危害，WHO推薦食鹽攝入量應(yīng)小于6 g/d。然而我國居民食鹽攝入量普遍偏高，其中南方人日均攝入食鹽8～10 g，而北方人多達14～16 g［3］，過量的食鹽攝入已是導(dǎo)致我國居民高血壓的重要因素。國人不但鹽吃得多，血壓對鹽還很“敏感”，其中60%高血壓患者食用高鹽飲食后平均動脈壓便隨之顯著升高，即為“鹽敏感性高血壓”［3］。此外，味精的過量攝入也不容忽視。因此，針對我國人群“高鹽”和“高味精”攝入的特點，“低鈉飲食”的提倡已刻不容緩。在日常生活中，需大力提倡清淡飲食，可以告知群眾在食物烹飪過程中將食鹽、味精等鈉鹽調(diào)料較限鹽前減少一半，并發(fā)放限鹽勺等工具以助其精確定量控制，以基本接近或達到WHO提出的6 g/d食鹽標準。同時，可以通過提倡“少喝一碗湯”、“多飲一杯水”等生活方式的改變以進一步減少鈉鹽攝入，實現(xiàn)普及低鈉飲食的目的。

2.2 高同型半胱氨酸 同型半胱氨酸 (homocysteine，Hcy)是人體內(nèi)蛋氨酸代謝過程中的重要中間產(chǎn)物，可通過維生素B12和葉酸參與的再甲基化途徑合成為蛋氨酸，也可通過維生素B6參與的轉(zhuǎn)硫化途徑合成胱氨酸［4］。當體內(nèi)葉酸、維生素B6或B12缺乏時，血漿Hcy水平顯著增高［5］。過量的Hcy可引起血管內(nèi)皮功能障礙和血管平滑肌過度增殖，參與高血壓的形成，被認為是高血壓、冠心病、腦卒中等心腦血管疾病重要的獨立危險因素［6］。當高Hcy血癥合并高血壓，即“H型”高血壓時，兩者還能產(chǎn)生明顯的協(xié)同作用，使發(fā)生冠心病、腦卒中等心腦血管疾病的風險進一步上升。Graham等［7］研究發(fā)現(xiàn)，“H型”高血壓患者發(fā)生心腦血管事件的風險較單純高血壓患者約高出5倍，較正常人高出25～30倍。調(diào)查顯示，我國“H型”高血壓的發(fā)生率高達75%［8］，其防治已迫在眉睫。在降壓治療的同時輔以補充葉酸、維生素B6和B12的治療是目前最為安全有效的途徑。多項研究表明，強化補充葉酸和維生素B12能使人群血漿Hcy水平下降30%［9］，長期高葉酸攝入還能降低發(fā)生高血壓的風險［10］。此外，在降壓治療的同時加服葉酸，與單純降壓治療相比可進一步將腦卒中風險降低25%以上［11］，北美地區(qū)的葉酸添加計劃也觀察到類似結(jié)果［12］。因此，在高血壓防治的工作中，應(yīng)通過健康宣教，向群眾闡明血漿Hcy升高帶來的危害，并鼓勵其通過增加新鮮水果、蔬菜的食用和葉酸、復(fù)合維生素等藥物的使用，加強葉酸、維生素B6和B12的攝入以避免高Hcy血癥的出現(xiàn)。臨床醫(yī)師也需充分認識到高Hcy血癥帶來的危害，為高血壓患者常規(guī)檢測血漿Hcy水平，對于“H型”高血壓患者采取藥物手段強化上述物質(zhì)的補充，以有效降低潛在的心腦血管風險。

2.3 高體質(zhì)指數(shù) 體質(zhì)指數(shù) (BMI)的增加與血壓水平呈明顯的正相關(guān)。脂肪堆積可引起胰島素抵抗、腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)激活、瘦素水平升高和交感神經(jīng)興奮，致使外周血管收縮、腎鈉重吸收增加，最終導(dǎo)致血壓升高［13］。國外研究顯示，BMI＜25 kg/m2的人群其高血壓患病率為15%，而當BMI≥30 kg/m2時，人群高血壓患病率超過38%［14］。我國相關(guān)研究觀察到的結(jié)果更為驚人，在BMI≥28 kg/m2的人群中，女性高血壓患病率為52.3%，而男性高血壓患病率甚至高達67.7%［15］。在城市，超重者的比例已達25% ～30%［1］，部分地區(qū)已高達50%以上［16］，且仍呈上升趨勢。目前，超重和肥胖已成為我國高血壓發(fā)病的一大危險因素，控制體質(zhì)量已刻不容緩，其關(guān)鍵在于改善不良生活方式。在實際工作中，要加強對超重和肥胖人群的宣教，使其充分認識到BMI的升高對自身帶來的嚴重危害，增強其控制體質(zhì)量的主動性和積極性。同時，協(xié)助其制定合理的膳食結(jié)構(gòu)和運動計劃，幫助其改善不良的生活、工作方式，減少攝入，增加消耗，力爭通過健康的行為方式將體質(zhì)量控制在合理的范圍內(nèi)。

2.4 高危險分層 高危險分層也是我國人群高血壓的一大特點。2010年《中國高血壓防治指南》沿用了2005年版指南的建議，繼續(xù)按照血壓水平和伴隨心血管風險的綜合評估，即按心血管風險分層，將人群高血壓的危險分層分為低危、中危、高危和極高危四個級別。按照這一方法，我國人群高血壓的危險分層不容樂觀。1999年，蔣雄京等［17］通過對國內(nèi)8個城市共9 703例門診患者進行隨機調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，高危和極高危的比例高達75.4%。2008年，雖然經(jīng)過了10年的積極防治，但成云芳等［18］對北京、上海、廣州三地100家醫(yī)院的25 336例高血壓患者進行調(diào)查后發(fā)現(xiàn)，高危和極高?；颊叩谋壤廊桓哌_72.1%。同期各地的小樣本隨機調(diào)查也獲得了相似的結(jié)果［19－20］。面對這一難題，任何單項措施均無法將其有效解決，必須通過積極的高血壓宣教、診治、監(jiān)測、隨訪等綜合管理措施，通過醫(yī)生、患者、家屬、社區(qū)以及整個社會的共同協(xié)調(diào)和努力，才能從根本上有效改善當前面臨的這一困局。

2.5 低鉀 鉀離子可以調(diào)節(jié)細胞內(nèi)的滲透壓和維持體液的酸堿平衡，并參與細胞內(nèi)糖和蛋白質(zhì)的代謝，是人體必需的元素之一。研究表明，鉀的攝入與血壓水平、高血壓的患病率以及卒中危險性呈負相關(guān)。體內(nèi)鉀離子與鈉離子保持著動態(tài)平衡，在血壓的調(diào)節(jié)中起著重要作用。高鉀攝入或血清鉀水平增高可刺激Na+－K+通道開放，使內(nèi)皮細胞超極化，引發(fā)內(nèi)皮依賴性血管擴張，并可誘導(dǎo)血管平滑肌細胞胞漿鈣離子減少，進一步促進血管擴張，使血壓降低［21］。同時，增加鉀鹽的攝入還可以促進尿鈉的排放，有效降低因“高鈉飲食”或“鹽敏感”而導(dǎo)致的高血壓發(fā)病風險。有研究發(fā)現(xiàn)，在每日310 mmol高鹽飲食的基礎(chǔ)上補充60 mmol鉀，能夠有效促進尿鈉排泄，拮抗高鹽所致的血壓升高，其效果與重度限鹽 (50 mmol/d)相近［21］。WHO進一步指出，人體鉀攝入量應(yīng)達4.7 g/d(約121 mmol/d)。然而，我國人群血鉀水平明顯偏低［22］，其主要原因是國人高鈉、低鉀的飲食特點導(dǎo)致人體鉀鹽攝入嚴重不足而尿鉀排出增加。一方面國人對新鮮蔬菜和水果攝取少，且我國傳統(tǒng)烹飪方法多為炒、煮、燉，食物中的鉀丟失嚴重;另一方面，鈉鹽的過量攝入會導(dǎo)致腎小管上皮鈉鉀交換增強，使尿鉀排出增加。此外，甲狀腺功能亢進 (甲亢)、胰島素的應(yīng)用等可促進血清K+向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，而糖尿病高血糖狀態(tài)、利尿劑的不規(guī)范使用等可增加尿鉀的排出，進一步增加了低鉀血癥的發(fā)生［23］。因此，我國高血壓人群防治除強調(diào)限鹽外應(yīng)大力推動鉀的攝入，尤其對“鹽敏感”的高血壓患者、糖尿病、甲亢患者和胰島素、利尿劑使用者。通過日常生活中多食用含鉀豐富的新鮮水果、蔬菜，如香蕉、橙子、綠葉蔬菜、豆類、蘑菇、紫菜、海帶、木耳等食物來增加鉀的攝入量，同時盡量多的采用清蒸的方式來加工食物以避免鉀的丟失。對于高血壓、糖尿病、甲亢等患者，在疾病診治及藥物的使用過程中更要密切關(guān)注血鉀的變化，必要時采取藥物手段加強這類患者的鉀鹽攝入。

2.6 低葉酸 葉酸是人體利用糖分和氨基酸時的必要物質(zhì)，尤其在Hcy的代謝過程中起著重要作用［24］。葉酸的攝入對預(yù)防高血壓和心腦血管疾病具有重要意義，這一作用可能是通過促進Hcy代謝繼而降低血壓水平來實現(xiàn)的。一項針對女性的前瞻性研究顯示，長期高葉酸攝入可降低高血壓的發(fā)病風險［10］，而“補充葉酸防治腦卒中療效”的匯總研究進一步發(fā)現(xiàn)，長期補充葉酸能使腦卒中發(fā)生風險降低29%［25］。然而，由于天然食物中的葉酸很不穩(wěn)定，遇光、遇熱都很容易氧化失活，而國人喜好熟食，燉、煮等一些不適當?shù)呐腼兎椒ǔＪ沟檬澄镏械娜~酸大量流失，導(dǎo)致國人體內(nèi)的葉酸嚴重缺乏。我國六城市的血清葉酸水平調(diào)查研究表明，國人血清的葉酸水平平均僅為13.65 nmol/L［26］，明顯低于歐美國家，其中葉酸低水平 (＜11 nmol/L)和葉酸缺乏 (＜6.8 nmol/L)的比例高達41.5%。另一項人群紅細胞葉酸水平調(diào)查也發(fā)現(xiàn)，35～64歲的中老年人群紅細胞內(nèi)葉酸平均水平為 (811.60±1.02)nmol/L，明顯低于美國 (男性1 012.5 nmol/L、女性1 036.4 nmol/L)［27］。因此，當前需通過宣教，使國人適當改變不健康的烹飪和餐飲習慣，增加生食蔬菜、水果的攝入量，甚至可以開展全民葉酸補充計劃，積極提高體內(nèi)葉酸水平以降低高血壓的發(fā)病風險，繼而降低由此引發(fā)的心腦血管事件。

2.7 低腎素 腎素是腎小球旁細胞釋放的一種蛋白水解酶，主要作用是收縮入球小動脈，調(diào)節(jié)腎小球的濾過率。對全身而言，腎素可以激活腎素－血管緊張素－醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致血壓升高。然而，在我國，腎素并不是引起高血壓的主要原因。沈家麒等［28］研究發(fā)現(xiàn)，45%的中國高血壓患者為低腎素型 (AT II＜4 ng/ml)，僅有5%為高腎素型 (AT II＞48 ng/ml)。進一步研究表明，高鹽飲食、醛固酮增多癥、Liddle綜合征等各種原因?qū)е履I集合管上皮鈉通道 (ENaC)數(shù)量和 (或)活性的增加，即“高鈉通道活性”狀態(tài)，是引起低腎素型高血壓的主要原因［29］。ENaC的數(shù)量和 (或)活性增加使腎臟對鈉的重吸收增加，引起水鈉潴留、血容量增加，進而導(dǎo)致腎素分泌受抑制，形成機體低腎素狀態(tài)。這種狀態(tài)持續(xù)存在，最終會導(dǎo)致血壓升高。故當前低腎素性高血壓的防控重點應(yīng)強調(diào)鈉鹽攝入的控制。

2.8 低鎂 低鎂也是我國高血壓發(fā)病的一大特點。研究表明，Mg2+在血壓的調(diào)控中起著重要作用，血清Mg2+水平與血壓水平呈負相關(guān)［30］。人體內(nèi)，Mg2+是Ca2+通道的生理拮抗劑，可抑制Ca2+進入細胞內(nèi)而舒張血管平滑肌，低Mg2+時這種抑制作用減弱，導(dǎo)致血管收縮、血壓升高［31］。此外，Mg2+的缺乏還會導(dǎo)致血管內(nèi)皮功能異常、血管反應(yīng)性增加、血管炎癥和血管重構(gòu)，引起血壓升高。Mg2+的增加則可改善血管的舒張功能，并具有抗炎癥反應(yīng)的作用，可有效改善血壓。然而，我國高血壓患者體內(nèi)Mg2+水平較常人明顯偏低 〔(19.78±1.21)mg/L與 (24.65±1.97)mg/L〕，且患者心血管危險分層越高，其Mg2+水平越低［32］。這與國人高蛋白、高脂肪、低水果蔬菜的飲食結(jié)構(gòu)有關(guān)，也與咖啡、茶、純凈水以及利尿劑的應(yīng)用有關(guān)。因此，在臨床工作中應(yīng)提倡低脂肪、優(yōu)質(zhì)蛋白和富水果蔬菜的金字塔形飲食結(jié)構(gòu)以增加鎂的攝入和吸收，同時提倡減少咖啡、茶以及純凈水的飲用，合理使用利尿劑等藥物，避免鎂的過度排出，以減少由鎂缺乏所帶來的高血壓風險。

3 小結(jié)與展望

高血壓是可防可控的。在高血壓的發(fā)病過程中，針對患者危險因素，盡早采取有效的預(yù)防措施，將對該疾病的防控起到十分積極的作用。在臨床實踐中，我們應(yīng)深刻認識我國高血壓“三高三低”的嚴峻防控局勢，重視高血壓給國民健康帶來的嚴重威脅。同時，我們要針對我國高血壓“四高四低”的發(fā)病特點，制定有針對性的方案，通過積極、合理、規(guī)范的社區(qū)高血壓管理與宣教工作，協(xié)助人群改善不良的飲食結(jié)構(gòu)和生活方式，避免高血壓發(fā)病的危險因素?！叭呷汀辈焕置娴呐まD(zhuǎn)和“四高四低”難題的破解，將對高血壓以及后續(xù)心腦血管事件的防控起到非常積極的作用，能減少上述疾病給家庭、社會和國家?guī)淼木薮蠼?jīng)濟負擔，真正有效地改善人民群眾的健康狀況。

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The"Four Highs and Four Lows"Features of Hypertension in China

GUO Hang－yuan，TANG Wei－liang，XING Yang－bo.Department of Cardiology，Shaoxing People's Hospital(Shaoxing Hospital of Zhejiang University)，Shaoxing 312000，China

Hypertension can lead to severe heart，brain，kidney，and other organ diseases，and even fatal cardiovascular and cerebrovascular diseases.At present，the amount of hypertensive patients in China has reached 200 million，among whom more than 50%are not aware of their condition，60%do not receive any treatment，and only less than 10%have their disease well controlled.Therefore，it is especially important to find practical and effective strategies to prevent and treat this disease based on the real－world conditions of hypertension in China.This article reviews the characteristics of hypertension in China and elucidates the appropriate coping strategies.

Hypertension;Overweight;Hypokalcemia;Homocysteine

【編者按】 高血壓是我國主要的心血管疾病之一，嚴重影響著國人的身體健康，鑒于我國人群特有的生活方式、飲食習慣及高血壓患者的治療管理模式，本研究探討了中國高血壓的特點、中年高血壓患者的管理影響因素，同時對健康教育對社區(qū)高血壓和患者的服藥依從性等進行了系統(tǒng)評價。

R 544.1

A

1007－9572(2012)01－0114－03

312000浙江省紹興市，紹興市人民醫(yī)院浙江大學紹興醫(yī)院

2011－09－25;

2011－11－28)

(本文編輯:趙躍翠)