祝友元，趙 影，潘毅慧，曹海濤，劉 登

隨著國家及上海醫(yī)改方案的出臺和深入推進，創(chuàng)新城市社區(qū)衛(wèi)生服務模式，進一步滿足人民群眾醫(yī)療衛(wèi)生服務需求，促進公共衛(wèi)生服務均等化，讓全科醫(yī)生承擔起社區(qū)居民“健康守門人”的職責，探索全人群的健康管理，成為社區(qū)衛(wèi)生新一輪發(fā)展的重點。上海市閘北區(qū)結(jié)合自身的實際情況對社區(qū)健康管理服務模式進行了初步的探索。

1 項目研究背景

2011年國務院出臺的《國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見》(國發(fā)［2011］23號)中已明確提出:健康管理是全科醫(yī)生的基本工作內(nèi)容之一［1］，在一定程度上明確了全科醫(yī)生在社區(qū)健康管理中的重要使命及社區(qū)作為健康管理的基地和平臺的重要作用［2］。2011年，家庭醫(yī)生制度正式作為上海市新醫(yī)改的重要內(nèi)容進行試點，為社區(qū)健康管理提出了機遇和挑戰(zhàn)，閘北區(qū)作為試點區(qū)之一，進行了積極的探索和研究，提出了建立健康管理部。

2 研究實踐目的

健康管理是指一種對個人或人群的健康危險因素進行全面管理的過程，其宗旨是調(diào)動個人及集體的積極性，有效地利用有限的資源來達到最大的健康效果［3］。

閘北區(qū)結(jié)合上海市家庭醫(yī)生制服務試點，建立健康管理部，旨在充分利用社區(qū)衛(wèi)生服務中心及街道、學校、企業(yè)等衛(wèi)生資源，以全人群為服務對象，以全科醫(yī)生為主體，以構(gòu)建長期、穩(wěn)定的服務管理關(guān)系為抓手，以信息化平臺為支撐，通過整合基本醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務，優(yōu)化健康管理服務，探索為社區(qū)各類人群提供健康管理服務［4］。

3 研究實踐基礎

3.1 閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)的基本概況 閘北區(qū)地處上海市中心城區(qū)北部，常住人口83萬人，其中外來人口19.6萬，60歲以上人口占總?cè)丝诘?3%，下轄8街1鎮(zhèn)，設有9個社區(qū)衛(wèi)生服務中心，45個社區(qū)衛(wèi)生服務站。閘北區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務工作經(jīng)過起步探索、功能轉(zhuǎn)換、標準化建設、深化內(nèi)涵、綜合改革等幾個階段的改革取得了初步成效，形成較健全的服務網(wǎng)絡［5］?！伴l北模式”為健康管理信息化平臺建設提供了堅實的基礎，為健康管理部的運行提供了核心支撐。

3.2 家庭醫(yī)生制服務試點和健康服務責任制工作［6］2010年6月，閘北區(qū)為進一步拓展社區(qū)衛(wèi)生服務內(nèi)涵，加快建設全民健康社會，通過調(diào)研“居住社區(qū)”和“功能社區(qū)”居民的健康服務需求，根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生服務中心的全科醫(yī)生狀況和社區(qū)特點，結(jié)合“健康閘北2020”行動，開展健康服務責任制試點。

健康服務責任制作為閘北區(qū)家庭醫(yī)生制服務的探索實踐模式，是通過進一步明確全科醫(yī)生的服務區(qū)域和服務對象，規(guī)范全科醫(yī)生的服務內(nèi)容、服務流程、服務形式及服務目標，打破地域及戶籍概念，拓寬服務范圍，試點以社區(qū)衛(wèi)生服務中心為依托，以居住、工作、學習在閘北的人員為對象，以“網(wǎng)點、網(wǎng)格、網(wǎng)絡”為支撐，以社區(qū)各類資源為后盾，為社區(qū)三類人群提供全人群、全過程的健康管理服務，突出了健康管理在社區(qū)衛(wèi)生服務中的重要作用。

4 健康管理部的探索研究

2011年1月起，閘北區(qū)啟動家庭醫(yī)生制服務擴大試點，為克服現(xiàn)行政策背景所帶來的困難，最大限度地實現(xiàn)有效簽約，閘北區(qū)堅持以需求為導向，服務為導引，政策為導航，相繼推出了家庭醫(yī)生制服務試點“十大健康支撐”，即健康責任制、健康管理部、健康需求表、健康協(xié)議書、健康積點卡、健康評估書、健康瀏覽器、健康一線通、健康志愿者、健康專家團。

為配合推進落實家庭醫(yī)生制服務，閘北區(qū)選擇了臨汾、彭浦鎮(zhèn)兩家社區(qū)衛(wèi)生服務中心探索健康管理部標準化建設，期望通過規(guī)范化健康管理部建設和試點運行，構(gòu)建家庭醫(yī)生信息支撐平臺，實現(xiàn)多途徑簽約，全方位健康管理，轉(zhuǎn)型創(chuàng)新社區(qū)衛(wèi)生服務模式。

5 健康管理部建設實踐

5.1 規(guī)劃調(diào)整中心功能布局 閘北區(qū)利用新一輪社區(qū)衛(wèi)生服務中心發(fā)展建設，重新規(guī)劃調(diào)整社區(qū)衛(wèi)生服務中心內(nèi)部布局，按照服務功能劃分為兩大區(qū)域，一是以健康管理部為核心，健康管理功能為主的前臺公共服務區(qū);二是以醫(yī)生工作站為核心，醫(yī)療服務功能為主的后臺醫(yī)療服務區(qū)。

健康管理部在健康小屋基礎上擴建拓展，建設規(guī)劃面積150平方米左右。健康管理部為社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)一級管理科室，健康管理部主任由社區(qū)衛(wèi)生服務中心主任或分管主任兼任，至少配備2名專職工作人員，負責家庭醫(yī)生制服務的組織、實施、推進和評估，為家庭醫(yī)生開展健康服務提供支持。

5.2 劃分健康管理部功能區(qū)域 健康管理部整合目前社區(qū)衛(wèi)生服務中心的預檢、掛號、預約、家庭病床、慢病管理、健康教育及就醫(yī)指導等服務功能，建立流水線式的通柜服務。

健康管理部設置健康事務受理、健康體驗互動、健康管理指揮三個區(qū)域，推行預約服務、家庭病床、上門出診、轉(zhuǎn)介指導等便民服務，引導社區(qū)居民有序就醫(yī)、雙向轉(zhuǎn)診及健康自我管理，提供家庭醫(yī)生工作日志、待辦提醒等平臺支撐，實現(xiàn)服務前移、功能集中、過程互動、優(yōu)質(zhì)高效的家庭醫(yī)生制服務。

5.2.1 健康事務受理區(qū) 主要提供簽約、預檢、掛號、預約、家庭病床、就醫(yī)指導、慢病管理、心理咨詢及其他公共衛(wèi)生服務管理等服務功能，使服務對象的健康管理需求均能在此區(qū)域得到處理和解決。

5.2.2 健康體驗互動區(qū) 主要提供健康體檢、免費監(jiān)測、健康教育指導等服務，通過多種形式吸引健康人群、亞健康人群、疾患者群等全人群主動接受家庭醫(yī)生提供的健康管理服務，從而提高居民自我健康管理意識和水平。

5.2.3 健康管理指揮區(qū) 為家庭醫(yī)生制服務的指揮中心，主要通過家庭醫(yī)生助理、健康志愿者利用信息化網(wǎng)絡平臺承擔家庭醫(yī)生日常輔助工作，具體包括協(xié)助家庭醫(yī)生開展預約登記、建立家庭病床、轉(zhuǎn)介指導等便民服務;健康咨詢、健康宣教、健康自測等管理服務;以及醫(yī)生日志、任務分配、代辦提醒等支持服務，為家庭醫(yī)生提供后臺支撐，提高家庭醫(yī)生的服務效率。

5.3 明確健康管理部樞紐職能 閘北區(qū)在家庭醫(yī)生制服務工作中推出的十大健康支撐措施，均以健康管理部為樞紐展開，通過健康管理部為家庭醫(yī)生的工作提供管理支撐、技術(shù)支撐、信息支撐，為居民提供更高效、更便捷、更實惠的服務。

6 實踐中存在的困難及相關(guān)建議

6.1 社會參與的積極性不高 目前以健康管理部為平臺的服務體系還處在逐步完善階段，盡管這種健康管理模式受到接受過服務的居民的普遍好評，但由于社會效益產(chǎn)生的滯后性，該項目僅由衛(wèi)生局牽頭，相關(guān)部門及其他社會組織參與程度不高，在一定程度上制約著此健康管理模式的深入發(fā)展。因此，建議邀請相關(guān)部門共同參與此健康管理模式的發(fā)展規(guī)劃討論，在優(yōu)化該服務模式的同時，可提高相關(guān)部門的認知度和參與度。

6.2 雙向轉(zhuǎn)診無法有效落實 由于目前上海醫(yī)保實行的是“一卡通”就醫(yī)，居民長久以來形成的就醫(yī)習慣根深蒂固，同時由于衛(wèi)生信息化發(fā)展的瓶頸問題，很難在較短時間內(nèi)形成有效的雙向轉(zhuǎn)診。國家正在實施的健康檔案的規(guī)范化管理為推進健康信息互聯(lián)和動態(tài)管理提供了基礎保障，在衛(wèi)生信息化上奠定了一定的技術(shù)基礎，但雙向轉(zhuǎn)診的有效落實更需要居民就醫(yī)觀念的轉(zhuǎn)變和相關(guān)部門的政策引導，以逐步實現(xiàn)居民的有序就醫(yī)。

6.3 服務供給難以滿足需求 目前上海全科醫(yī)生數(shù)量及質(zhì)量均存在不足，“守門人”職責難以到位，再加上激勵機制的不健全，人才培養(yǎng)有效途徑有限，人才引進較難，造成服務承諾難以全面到位，服務質(zhì)量難以持續(xù)提升，阻礙了健康管理服務長效機制的建立。在這樣的情況下，通過整合資源，建立分工協(xié)作的工作機制，可在一定程度上提高服務的提供能力，因為家庭醫(yī)生制并非全科醫(yī)師獨立工作機制，而是需要全科團隊、上下級醫(yī)院聯(lián)合體和社區(qū)各部門之間形成分工協(xié)作的工作機制，因此，整合全科團隊內(nèi)部的公衛(wèi)、中醫(yī)和護理等資源，為簽約對象及其家屬成員提供綜合服務［7］。

6.4 居民服務需求理念滯后 目前社區(qū)居民對社區(qū)衛(wèi)生服務中心的主要服務需求仍然集中在“醫(yī)療服務”和“上門便民服務”，健康管理理念滯后。由于健康管理是一個預防性、群體性、社會性的系統(tǒng)工程，因此，在居民建立合理的健康管理服務理念的過程中需要社區(qū)衛(wèi)生服務機構(gòu)與相關(guān)政府、媒體機構(gòu)、街道、社區(qū)、志愿者等建立新型的合作關(guān)系，共同營造健康管理的良好氛圍，促進居民形成正確的健康管理理念。

志謝:在課題研究和文章撰寫過程中得到上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心胡善聯(lián)教授、復旦大學公共衛(wèi)生學院龔幼龍教授、武桂英老師的大力支持和指導，在此表示衷心感謝!

1 國務院辦公廳.國務院關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導意見 (國發(fā)［2011］23號) ［EB/OL］.http://www.gov.cn/zwgk/2011－07/07/content_1901099.htm，2011－07－01.

2 卜保鵬，黎采青，顧慶煥，等.社區(qū)健康管理的模式探索 ［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(7):2192.

3 張英姬，陳蝦.全科醫(yī)學服務中的“健康管理”及“健康代理人”理念 ［J］.中國全科醫(yī)學，2010，13(6):1752.

4 曹海濤，潘毅慧，劉登.上海市閘北區(qū)社區(qū)綜合健康管理模式研究［J］.中國全科醫(yī)學，2011，14(7):2195.

5 劉登，曹海濤，潘毅慧，等.上海市閘北區(qū)居民對家庭醫(yī)生服務需求的調(diào)查研究 ［J］.中國全科醫(yī)學，2012，15(4):1148－1150.

6 閘北區(qū)衛(wèi)生局.閘北區(qū)關(guān)于落實上海市家庭醫(yī)生制服務試點及全面推進健康服務責任制工作方案［EB/OL］.http://ws.shzb.gov.cn/1634/Detail.po，2011－12－22.

7 余澐，張?zhí)鞎?，劉紅煒，等.上海市社區(qū)家庭醫(yī)生制服務模式的可行性探討 ［J］.中國初級衛(wèi)生保健，2011，25(10):7－11.