王冬萍 余春輝

肺癌患者粒缺癥伴發(fā)熱抗感染治療案例分析

王冬萍 余春輝

目的介紹腫瘤?？婆R床藥師在參與臨床抗感染治療中開展工作的經(jīng)驗(yàn)。方法對一例臨床藥師參與肺癌患者患者粒缺癥伴發(fā)熱抗感染治療典型案例進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果臨床藥師參與抗感染治療會(huì)診取得明顯的效果。結(jié)論藥師參與臨床治療方案的制定，對藥物的合理使用能起著極大的推動(dòng)和促進(jìn)作用，能減少不良反應(yīng)發(fā)生，從而最大限度的降低醫(yī)療成本。

臨床藥師;粒細(xì)胞缺乏癥;抗感染治療;案例分析;合理用藥

1 病例介紹

患者男性，86歲，因“左肺小細(xì)胞肺癌放化療后”4月余入院復(fù)查。患者由于2010年6月出現(xiàn)反復(fù)咳嗽咳痰，于2010年7月5日入我院行CT檢查提示左肺中央型肺癌，病理報(bào)告示:小細(xì)胞肺癌。因無手術(shù)指征，于2010年7月14日行化療1個(gè)周期，方案為洛鉑50 mg d1+依托泊苷膠囊50 mg，bid× 10 d，化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制，給予粒細(xì)胞集落刺激因子、白介素-11、血小板生成素及輸血小板治療后，骨髓造血恢復(fù)。之后拒絕化療。2011年4月5日行左肺腫瘤姑息放療:DT 50 gY/25FX。病情穩(wěn)定。經(jīng)過放療后4月余，為進(jìn)一步診治來我院。門診以“左肺小細(xì)胞肺癌放化療后”收入住院。起病以來患者精神可、飲食及睡眠一般，大小便均無異常，體重?zé)o明顯增減。入院查體無明顯異常。

2 診療經(jīng)過

患者入院給予免疫扶正治療3 d后即開始行口服依托泊苷膠囊全身化療，劑量為50 mg qd，連續(xù)使用14 d為一周期。并輔以止吐、減輕胃腸道反應(yīng)對癥支持治療。化療第十天復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞2.5×109/L，血小板31×109/L，提示出現(xiàn)中度骨髓抑制，以粒細(xì)胞集落刺激因子200ug qd升白細(xì)胞處理，以重組人白介素-11 qd升血小板處理，同時(shí)化療繼續(xù)進(jìn)行。化療結(jié)束復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞1.7×109/L，血小板10× 109/L，且患者感覺胸悶、氣逼，不能進(jìn)食，繼續(xù)升白和升血小板治療的同時(shí)給予脂肪乳1次/d營養(yǎng)支持?；熃Y(jié)束后第二天患者體溫升高，最高達(dá)38.5℃，使用復(fù)方氨基比林注射液注射液退熱和頭孢美唑鈉2.0 g bid抗感染治療，治療3 d患者癥狀加重，體溫一直維持在38.4℃。且復(fù)查血常規(guī)白細(xì)胞0.3×109/L，無法分類，血小板5×109/L，持續(xù)降低，醫(yī)生下達(dá)病重，并請臨床藥師會(huì)診。臨床藥師參閱患者病歷，建議加用環(huán)丙沙星注射液0.4 g qd抗感染治療，聯(lián)合治療后患者體溫逐漸降低，至第八天體溫36.4℃，血常規(guī)示:白細(xì)胞6.1 ×109/L血小板24×109/L，精神狀態(tài)好轉(zhuǎn)，能自己進(jìn)食，因此停用粒細(xì)胞集落刺激因子、頭孢美唑鈉、環(huán)丙沙星、脂肪乳等。

3 討論分析

3.1 根據(jù)癌癥并中性粒細(xì)胞減少患者的抗菌藥物應(yīng)用指南中關(guān)于發(fā)熱與中性粒細(xì)胞減少的定義:①中性粒細(xì)胞減少癌癥患者的發(fā)熱是指單次口溫≥38.3℃(需排除環(huán)境因素的影響)或體溫≥38.0℃且持續(xù)時(shí)間≥1 h。②中性粒細(xì)胞減少指中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)＜500/mm，或雖然中性粒細(xì)胞＜1000/mm但預(yù)計(jì)會(huì)降至＜500/mm［1］。患者10月10日及10月12日血常規(guī)示:WBC(白細(xì)胞)0.3×109/L WBC無法分類，符合我國粒細(xì)胞缺乏癥的定義，患者10月8日、10月9日及10月11日體溫高達(dá)38.5℃度且持續(xù)時(shí)間大于1 h，符合中性粒細(xì)胞減少癌癥患者發(fā)熱的定義。從以上可以看出，患者粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱診斷明確。

3.2 粒細(xì)胞缺乏癥是惡性腫瘤化療后常見的劑量限制性毒性反應(yīng)，粒細(xì)胞缺乏癥者由于免疫力低下，發(fā)生感染時(shí)相關(guān)癥狀和體征常不典型，甚至缺失，不明原因的發(fā)熱常常是這些患者感染時(shí)的惟一征象［2］。依托泊苷的不良反應(yīng)中骨髓抑制反應(yīng)較明顯，包括貧血、白細(xì)胞及血小板減少，多發(fā)生于用藥后7～14 d，嚴(yán)重的中性粒細(xì)胞減少是本藥劑量限制性毒性。結(jié)合患者有過化療后出現(xiàn)Ⅳ度骨髓抑制的病史，我們可以確定患者粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱時(shí)由于化療藥物導(dǎo)致的，其他使用藥物無骨髓抑制的不良反應(yīng)。

3.3 粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱的患者50%以上存在明確的或者潛在的感染，感染的病菌最初以革蘭氏陰性菌為主，但是現(xiàn)在由于靜脈置管、大量使用廣譜抗生素等一些原因，革蘭氏陽性菌檢出率也在提高。常見的革蘭氏陽性菌有凝固酶陰性的葡萄球菌，草綠色鏈球菌，腸球菌，金黃色葡萄球菌;常見的革蘭氏陰性菌:大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌，銅綠假單胞菌等［3］。

3.4 根據(jù)MASCC-危險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，評(píng)估粒細(xì)胞缺乏癥患者在發(fā)熱期間發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的危險(xiǎn)度分為低?；颊吆透呶；颊撸纠颊吣挲g大于60歲，屬于高?；颊?。經(jīng)驗(yàn)性治療原則為單藥或聯(lián)合靜脈用藥，靜脈內(nèi)單藥治療宜選擇頭孢吡肟、頭孢他啶、亞胺培南/西司他丁、美羅培南、哌拉西林/他唑巴坦等廣譜抗生素;靜脈內(nèi)二聯(lián)抗生素治療宜選擇氨基糖甙類+抗假單胞菌青霉素±β內(nèi)酰胺酶抑制劑或廣譜頭孢菌素(頭孢吡肟，頭孢他啶)、環(huán)丙沙星+抗假單胞菌青霉素等［4］。

3.5 頭孢美唑鈉是一種半合成的頭霉素衍生物，抗菌活性與第二代頭孢菌素相近。雖然頭孢美唑鈉在化學(xué)結(jié)構(gòu)上與頭孢菌素相仿，但其頭孢烯母核的7位碳原子上有甲氧基，使其對多種β-內(nèi)酰胺酶的穩(wěn)定性增強(qiáng)，從而使本藥對一些頭孢菌素耐藥的菌株也具有較好的抗菌活性。主要對葡萄球菌、大腸埃希菌、克雷伯桿菌、吲哚陰性或陽性變形桿菌等有較強(qiáng)的抗菌活性。但對凝固酶陰性的葡萄球菌，草綠色鏈球菌，銅綠假單胞菌等抗菌活性很低或者無抗菌活性。

3.6 亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱治療指南指出，對粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱患者初始治療3 d后進(jìn)行療效評(píng)估，如果持續(xù)發(fā)熱或者間歇性發(fā)熱而又沒有檢測出病原菌，應(yīng)該重新調(diào)整用藥方案，本例患者在使用頭孢美唑鈉3 d后仍出現(xiàn)38.4℃的高溫，因此可以認(rèn)為頭孢美唑鈉單藥治療無效。臨床醫(yī)生及時(shí)加用氟喹諾酮類環(huán)丙沙星，環(huán)丙沙星為第三代喹諾酮類抗菌藥物，具有廣譜抗菌作用，對革蘭陰性桿菌有良好的體外抗菌活性，對銅綠假單胞菌、腸球菌、肺炎鏈球菌、葡萄球菌的抗菌活性，也不低于于其他同類藥物;對腸桿菌科的大部分細(xì)菌(包括大腸埃希菌、克雷伯菌屬、變形桿菌屬、沙門菌屬、志賀菌屬等)有高度抗菌活性;對銅綠假單胞菌等假單胞菌屬的多數(shù)菌株、葡萄球菌、分枝桿菌也有抗菌作用。

3.7 在兩者聯(lián)合使用第三天患者體溫降至正常，同時(shí)經(jīng)過粒細(xì)胞集落刺激因子升白細(xì)胞處理，患者白細(xì)胞達(dá)到6.1×109/ L，根據(jù)亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱治療指南指出的抗生素治療的時(shí)間，在患者未檢測出病原菌的情況下，如果體溫降至正常并且白細(xì)胞＞0.5×109/L，可以及時(shí)停用抗菌藥物，以免患者產(chǎn)生耐藥菌［5］。

4 總結(jié)

臨床藥師參與臨床藥物治療是新形勢下藥學(xué)服務(wù)模式的最大轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)生有豐富的診斷和治療經(jīng)驗(yàn)，但由于繁忙的診療工作，很難對藥物的藥效學(xué)、藥動(dòng)學(xué)、相互作用、不良反應(yīng)等有更多的了解。臨床藥師深入臨床、參與治療團(tuán)隊(duì)制定治療方案，利用藥學(xué)專業(yè)知識(shí)協(xié)助臨床醫(yī)生制定合理用藥方案，提高了臨床治療效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生，降低了醫(yī)療成本，對藥物的合理應(yīng)用起到了很好的推動(dòng)作用。

［1］吳安華編譯，徐秀華審校.癌癥并中性粒細(xì)胞減少病人的抗菌藥物應(yīng)用指南．中國感染控制雜志，2002，1(1):75-78．

［2］劉代紅.亞太地區(qū)中性粒細(xì)胞減少伴不明原因發(fā)熱治療指南解讀．中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2007，27(20):1573-1575．

［3］杜廣清.粒缺期發(fā)熱的藥物治療及案例分析．全國臨床合理用藥與典型病例解析．

［4］褚倩，于世英翻譯.NCCN發(fā)熱與中性粒細(xì)胞減少癥臨床指引(2005.1版)．循證醫(yī)學(xué)，2006，6(2):113-125．

［5］謝莉萍.粒細(xì)胞缺乏癥患者發(fā)熱時(shí)的抗感染治療．

粒細(xì)胞缺乏癥是腫瘤化療患者最常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥，其中粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱患者50%以上存在明確的或者潛在的感染，如果不能及時(shí)控制癥狀，部分患者常因此推遲或者中斷治療，甚至有些患者因此并發(fā)重度感染而死亡。筆者作為臨床藥師，參與腫瘤內(nèi)科臨床實(shí)踐工作。對一例病原菌未明確的粒細(xì)胞缺乏癥伴發(fā)熱案例，根據(jù)患者病情、常見病原菌、藥物藥動(dòng)/藥效學(xué)以及臨床經(jīng)驗(yàn)，調(diào)整抗感染治療方案，取得了很好的效果，現(xiàn)將案例報(bào)告如下。

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