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        重型顱腦損傷的救治體會(huì)

        2012-08-15 00:42:18王曉剛孫麗霞
        中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥 2012年26期
        關(guān)鍵詞:骨瓣腦缺血神經(jīng)外科

        王曉剛 孫麗霞

        重型顱腦損傷的救治體會(huì)

        王曉剛 孫麗霞

        目的總結(jié)重型顱腦損傷的治療經(jīng)驗(yàn)與教訓(xùn),不斷提高救治水平。方法對(duì)235例重型顱腦損傷病例資料進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果隨訪3個(gè)月至1年,存活195例(83.0%),按GOS預(yù)后分級(jí):良好72(36.9%),中殘80例(41.0%),重殘29例(14.9%),植物生存14例(7.1%),死亡40例(17.0%)。結(jié)論盡早氣管插管或氣管切開(kāi)維持呼吸道通暢,超早期手術(shù)清除血腫,充分減壓,預(yù)防顱內(nèi)感染,損傷控制外科理念處理合并傷,早期行擴(kuò)容、解痙、祛聚和抗凝治療,防治腦缺血再灌注損傷,適度鎮(zhèn)靜,短期機(jī)械通氣,保證氧合充分,保護(hù)胃腸黏膜屏障,合理腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持提高機(jī)體免疫力,嚴(yán)格胰島素血糖控制以保護(hù)血腦屏障,防治并發(fā)癥等措施,可明顯改善預(yù)后,提高救治成功率。

        重型顱腦損傷;去骨瓣減壓術(shù);亞低溫;腦缺血再灌注損傷;損傷控制外科;機(jī)械通氣;胃腸黏膜屏障;CRRT

        重型顱腦損傷(GCS≤8分)約占同期顱腦損傷的20%,死亡率高,致殘嚴(yán)重。是神經(jīng)外科救治的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1],為總結(jié)救治重型顱腦損傷的經(jīng)驗(yàn),不斷提高治療水平,現(xiàn)將我科2005.1-20011.1收治的235例重型顱腦損傷救治情況總結(jié)如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組235例,男162例,女73例,年齡8~76歲,平均36.5歲,受傷入院時(shí)間為0.5~8 h,平均2.8 h,受傷情況:車(chē)禍傷152例,墜落傷38例,打擊傷45例。

        1.2 臨床表現(xiàn) 235例患者傷后至入院均有昏迷史,其中傷后持續(xù)昏迷152例,有中間清醒期83例。瞳孔無(wú)變化32例,瞳孔大小改變66例,單側(cè)瞳孔散大84例,雙側(cè)瞳孔散大53例。GCS評(píng)分3~5分46例,6~8分189例。

        1.3 分類 硬膜外血腫73例,硬膜下血腫62例,腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫42例,彌漫性腦腫脹并廣泛蛛網(wǎng)膜下腦出血46例,腦干血腫2例,合并顱骨骨折128例。

        1.4 合并傷 肋骨骨折52例,血?dú)庑?3例,肝脾破裂16例,腸破裂2例,長(zhǎng)骨骨折30例,鎖骨骨折27例,脊柱骨骨折9例。1.5 治療方法 本組術(shù)前救治無(wú)效死亡9例,術(shù)前氣管插管65例,開(kāi)顱手術(shù)清除血腫192例,去骨瓣減壓術(shù)114例,其中雙側(cè)開(kāi)顱或去骨瓣減壓術(shù)19例,保守治療31例。所有病例都入重癥監(jiān)護(hù)室進(jìn)行神經(jīng)外科的綜合救治。包括氣管插管或氣管切開(kāi)、機(jī)械通氣、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)、腦脊液引流、鎮(zhèn)靜冬眠、亞低溫腦保護(hù)策略,早期擴(kuò)血管、解痙、祛聚、抗凝治療,防治腦缺血再灌注損傷、加強(qiáng)腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持、高壓氧和針灸理療,損傷控制外科理念處理合并傷,防治并發(fā)癥等綜合救治措施。

        2 結(jié)果

        隨訪3個(gè)月至1年,存活195例(83.0%),按GOS預(yù)后分級(jí):恢復(fù)良好72例(36.9%),中殘80例(41.0%),重殘29例(14.9%),植物狀態(tài)14例(7.1%),死亡40例(17.0%),其中術(shù)前死亡9例,術(shù)后中樞性呼吸循環(huán)功能衰竭22例,顱內(nèi)感染4例,肺部感染2例,多器管功能衰竭2例,腎功衰竭1例。

        3 討論

        重型顱腦損傷是創(chuàng)傷外科常見(jiàn)的危重癥之一,死亡率高,致殘嚴(yán)重。早期入院患者維持呼吸道通暢,術(shù)前氣管插管可有效改善低氧血癥,減輕腦水腫,緩解顱內(nèi)高壓,達(dá)到保護(hù)作用。超早期手術(shù)清除血腫,可降低病死率及致殘率[2]。統(tǒng)籌安排術(shù)前準(zhǔn)備工作,盡可能預(yù)防腦疝形成或爭(zhēng)分奪秒縮短腦疝持續(xù)時(shí)間。開(kāi)顱手術(shù)的目的重在清除血腫,去除骨瓣減壓,減輕腦組織、腦干受壓損傷,預(yù)防腦疝形成或緩解腦疝。對(duì)于術(shù)中腦組織膨出的患者,應(yīng)爭(zhēng)取行去標(biāo)準(zhǔn)大骨瓣減壓術(shù),必要時(shí)行雙側(cè)去骨瓣減壓術(shù)以提高存活率。強(qiáng)調(diào)采用人工腦膜,顳肌筋膜減張縫合,預(yù)防術(shù)后顱腔內(nèi)腦組織不穩(wěn)定而致再損傷,預(yù)防切口裂開(kāi)和顱內(nèi)感染等并發(fā)癥[3]。手術(shù)后采取積極措施引流血性腦脊液,可有效緩解顱內(nèi)壓力并能疏通腦脊液循環(huán)通路,預(yù)防交通性腦積水。開(kāi)放性腦外傷伴腦脊液耳鼻漏的患者要加強(qiáng)護(hù)理,選用有效抗生素,謹(jǐn)防逆行顱內(nèi)感染。顱內(nèi)高壓又不宜手術(shù)的患者應(yīng)用顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)儀,依據(jù)適時(shí)監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓力指導(dǎo)合理應(yīng)用脫水劑。慎用止血藥物,早期應(yīng)用低分子右旋糖酐,丹參注射液,尼莫地平,克林澳,低分子肝素等藥物行擴(kuò)容、解痙、祛聚,抗凝治療,預(yù)防或改善腦缺血后再灌性損傷。嚴(yán)重顱腦損傷患者易發(fā)生呼吸道不暢或肺部感染,盡早行氣管切開(kāi)可有效改善呼吸道梗阻,糾正缺氧狀態(tài)。對(duì)極危重癥,倡導(dǎo)短期內(nèi)在鎮(zhèn)靜、冬眠、亞低溫狀態(tài)下行呼吸機(jī)輔助呼吸,人機(jī)對(duì)抗難以消除時(shí),應(yīng)用肌松劑后呼吸機(jī)完全控制呼吸,可達(dá)到較好的腦保護(hù)作用。保護(hù)胃腸黏膜屏障,預(yù)防腸道菌群失調(diào)和細(xì)菌、內(nèi)毒素移位,合理腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)支持以增強(qiáng)機(jī)體免疫力。腎功能不全伴尿毒癥和下丘腦損傷伴高鈉高氯血癥的患者,常規(guī)治療困難且極易導(dǎo)致多器官功能衰竭而危及生命,及時(shí)行CRRT治療可有效調(diào)節(jié)并維持水電平衡。嚴(yán)格胰島素血糖控制以保護(hù)血腦屏障。早期行高壓氧和針灸理療等康復(fù)措施促進(jìn)腦功能和肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)。

        作者單位:265400 招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院外科

        重型顱腦損傷合并多發(fā)臟器損傷伴休克的患者,應(yīng)及時(shí)糾正低血容量,改善微循環(huán),恰當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物維持血壓,盡快采用手術(shù)或非手術(shù)方式制止活動(dòng)性出血,維持收縮壓在100 mm Hg以上保證腦灌注壓,預(yù)防腦低灌注損傷。倡導(dǎo)損傷控制外科理念,遵循早期先行簡(jiǎn)化性手術(shù),積極液體復(fù)蘇后再行確定性手術(shù)的原則,可大大提高危重患者的成活率,降低致殘率,提高生存質(zhì)量。

        [1]易聲禹.重型顱腦損傷救治幾個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題的處理.中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):3.

        [2]王勇軍,杜吉祥,劉宗惠.超早期立體定向手術(shù)治療高齡高血壓腦出血.中華神經(jīng)外科雜志,1998,5,14(3):172.

        [3]江基堯,朱誠(chéng).顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南.上海:第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,2002:33-35.

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