王潔屹 宋偉海 王年根

真菌性鼻竇炎的診斷與治療

王潔屹 宋偉海 王年根

目的探討真菌性鼻竇炎的臨床特點(diǎn)及診治方法。方法回顧性分析確診的16例AFRS的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查結(jié)果、血清檢測、術(shù)后病理結(jié)果以及鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療效果。結(jié)果患者臨床表現(xiàn)不典型，CT有特異性表現(xiàn)，病理切片可見真菌菌絲。16例患者中有3例復(fù)發(fā)，再次治療后無復(fù)發(fā)。結(jié)論診斷AFRS主要依據(jù)病史、CT表現(xiàn)、病理學(xué)檢測。鼻內(nèi)鏡手術(shù)結(jié)合激素應(yīng)用是治療AFRS的有效手段

真菌性;鼻竇炎;鼻內(nèi)鏡術(shù);X 線計(jì)算機(jī)斷層

真菌性鼻竇炎是指鼻竇黏膜組織，甚至骨質(zhì)的真菌感染性疾病，收集我院2007年8月至20011年8月經(jīng)病理確診的16例臨床資料，回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 16例患者中，男9例，女7例;年齡28～77歲，平均49歲。鼻塞流膿11例，頭痛及頜面部疼痛9例，嗅覺減退8例，涕中帶血3例。鼻內(nèi)窺鏡檢查:10例見中鼻道粘膿性分泌物，黏膜水腫，鼻腔息肉7例，2例鼻腔內(nèi)見干酪樣物形成。所有患者行CT掃描均表現(xiàn)為鼻竇內(nèi)軟組織密度增高影，8例見軟組織內(nèi)點(diǎn)狀、斑塊狀致密影，部分病例見骨質(zhì)吸收、破壞及上頜竇可見竇口擴(kuò)大。

1.2 方法 16例患者均全麻下行鼻內(nèi)窺鏡下鼻竇開放手術(shù)，術(shù)中清理竇腔內(nèi)真菌團(tuán)塊及膿液，去除息肉樣變黏膜，用生理鹽水在吸引器引導(dǎo)下沖洗竇腔內(nèi)殘留真菌團(tuán)塊，篩竇患者開放篩泡及后篩并清理病灶，均建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流通道。本組病例竇腔內(nèi)均見黃色干酪樣或灰褐色豆渣樣物，其中5例骨質(zhì)吸收或破壞。術(shù)后給予制真菌素沖洗病變鼻竇，并定期行鼻內(nèi)鏡下檢查隨訪。

2 結(jié)果

本組16例患者經(jīng)鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放術(shù)后聯(lián)合制真菌素沖洗鼻竇后隨訪，13例治愈，3例復(fù)發(fā)，經(jīng)再手術(shù)解除鼻竇口堵塞后制真菌素沖洗鼻竇治療后治愈，隨訪無復(fù)發(fā)。

3 討論

真菌性鼻竇炎是臨床上較常見的一種特異性感染，分急性暴發(fā)性、慢性無痛性、真菌球、變應(yīng)性真菌性鼻竇。早期診斷較困難，易誤診為慢性鼻炎和鼻竇腫瘤。近十幾年隨著鼻內(nèi)鏡技術(shù)和CT檢查的發(fā)展和普及，真菌性鼻竇炎的報(bào)道逐漸增多［1］，其因素包括:廣譜抗生素的長期使用導(dǎo)致菌群失調(diào);免疫抑制劑和皮質(zhì)激素的長期應(yīng)用;糖尿病，惡性腫瘤等慢性疾病;其他引起低氧、免疫功能低下及富糖環(huán)境。真菌性鼻竇炎常為單竇起病，以上頜竇最常見，其次為蝶竇、篩竇，額竇較罕見。

臨床表現(xiàn)無特異性，患者主要表現(xiàn)為:鼻充血、鼻阻塞、流涕、發(fā)熱、咳嗽、視力模糊、惡臭和眼部癥狀，另外面部疼痛、壓迫感或頭痛等也常見。鼻內(nèi)鏡檢查受累鼻竇引流通道發(fā)現(xiàn)黏膜水腫、紅斑、息肉和或粘液膿性分泌物，有時(shí)可見鼻腔干燥和陳舊性血痂;活檢組織中發(fā)現(xiàn)真菌菌絲即可診斷。

真菌性鼻竇炎的影像學(xué)檢查首選鼻竇CT檢查，掃描以冠狀位為主，能較好的顯示前組鼻竇、鼻道竇口復(fù)合體的結(jié)構(gòu)改變，并能顯示病變范圍以及病變是否侵犯周圍結(jié)構(gòu)及其程度。在CT具有特征性的表現(xiàn)［2］:病變多為單側(cè)單竇，以上頜竇或以上頜竇為主，可累及其他鼻竇;病灶內(nèi)伴斑點(diǎn)、條索狀鈣化影或毛玻璃樣高密度影，發(fā)生率為50%～88%，是真菌性鼻竇炎典型的影像學(xué)特征，與真菌病變中磷酸鈣沉積、黏膜出血壞死含鐵血紅素沉著及粘蛋白的積聚有關(guān)［3］;竇壁常有骨質(zhì)破壞，表現(xiàn)為病變區(qū)軟組織影伴有局部或廣泛鼻竇骨壁破壞，可向眼眶、顱內(nèi)等周圍結(jié)構(gòu)侵犯。

［1］蘆二永，張超，曾偉.經(jīng)鼻內(nèi)鏡治療真菌性鼻竇炎20例體會.山東醫(yī)藥，2006，3(3):45.

［2］周兵.變應(yīng)性真菌性鼻竇炎.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11 (5):338.

［3］孔維佳1耳鼻咽喉頭頸外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2005:9821011.

314300 浙江省海鹽縣人民醫(yī)院耳鼻喉科

真菌性鼻竇炎最有效的治療手段是手術(shù)徹底清除病灶，保證術(shù)后鼻竇建立足夠的通氣引流通道，消除真菌賴以生存的低氧微環(huán)境。手術(shù)可以采取柯陸氏手術(shù)或鼻內(nèi)鏡開放鼻竇手術(shù)，或柯陸氏手術(shù)聯(lián)合鼻內(nèi)鏡開放鼻竇手術(shù)，并以生理鹽水沖洗竇腔以徹底清除病變，而合并有鼻中隔偏曲、鼻息肉、鉤突肥大者予以矯正及切除建立良好的鼻腔鼻竇通氣引流通道。術(shù)后應(yīng)聯(lián)合制真菌素沖洗鼻竇治療并隨訪6個(gè)月至2年觀察療效，沖洗鼻竇可以起到局部用藥治療真菌性鼻竇炎而減少全身用藥對身體的負(fù)作用;而對于黏膜外型鼻真菌病，可以使用藥物治療，以減輕伴發(fā)的細(xì)菌感染所導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)。全身類固醇藥物治療在處理變應(yīng)性真菌性鼻竇炎時(shí)可起到顯著的作用，用免疫療法和抗真菌藥物治療黏膜外型真菌病的價(jià)值目前仍在研究中，二者均有部分療效。

真菌性鼻竇炎其臨床表現(xiàn)與細(xì)菌性鼻竇炎相類似，易延誤診治，而CT檢查有助于提高診斷，手術(shù)治療是目前最有效的方法，內(nèi)鏡聯(lián)合改良柯陸氏手術(shù)處理及術(shù)后制真菌素沖洗鼻竇治療真菌性鼻竇炎取得良好療效，明顯減少復(fù)發(fā)。