張建成 吳剛 李紅光 孫培春 翟保平

直腸外翻低位直腸癌保肛切除術(shù)的技巧

張建成 吳剛 李紅光 孫培春 翟保平

目的依照直腸癌全直腸系膜切除(Total Mesorectal Excision，TME)的原則，探討腹腔鏡下直腸外翻拖出技術(shù)完成低位直腸癌骶前切除及吻合的技巧。方法選擇性地對2006年6月到2010年7月間收治的56例低位直腸癌患者實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)，術(shù)中將遠端直腸經(jīng)肛門外翻拖出后在直視下確定腫瘤遠端切緣，完成低位保肛吻合術(shù)。結(jié)果56例患者手術(shù)均順利，切緣病檢陰性，無吻合口漏，術(shù)后恢復(fù)順利，隨訪8～60個月，35例無瘤生存。結(jié)論腹腔鏡下直腸游離后，直腸經(jīng)肛門外翻拖出，可以在直視下確定腫瘤遠端安全切緣，可以減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)率。

腹腔鏡;直腸癌;直腸外翻;全直腸系膜切除

隨著對全直腸系膜切除(Total Mesorectal Excision)的理解及腹腔鏡技術(shù)的應(yīng)用，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)在越來越多的醫(yī)院得到了逐步開展。但低位和超低位直腸癌保肛手術(shù)中，確定遠端安全切緣是一個重要的難題［1］。從2006年6月到2010年7月作者在實施腹腔鏡直腸癌根治手術(shù)中，對56例低位直腸癌患者選擇性地將遠端直腸外翻拖出肛門外，在直視下確定腫瘤遠端的安全切緣，達到低位保肛的目的?，F(xiàn)將手術(shù)技巧報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料56例患者均經(jīng)結(jié)腸鏡及病理診斷確診為低位直腸癌，腫瘤下緣距齒狀線4～8cm，排除遠處轉(zhuǎn)移。男35例，女21例。年齡45～82歲，平均59歲。Dukes分期:A期5例，B期36例，C期15例。

1.2 手術(shù)方法 全身麻醉。截石體位，右下肢略低。臍上緣1cm切口，建立氣腹，壓力維持在12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，置入10 mm Trocar。常規(guī)腹腔鏡探查腹腔，如無手術(shù)禁忌證才能決定實施腹腔鏡直腸癌根治術(shù)。右側(cè)麥氏點為主操作孔置入12 mm Trocar。常規(guī)行膀胱或子宮懸吊?；颊呷☆^低腳高位，徹底顯露盆腔。根據(jù)TME手術(shù)原則，提起乙狀結(jié)腸，腸系膜下血管與腹主動脈間形成一“凹陷”，在此“凹陷”髂骨岬處切開后腹膜，進入 Toldt間隙，沿此間隙上下分離，輸尿管在腎前筋膜下面，注意保護輸尿管。沿腹主動脈前筋膜向上分離至腸系膜下動脈根部，距腹主動脈1～2cm處夾閉切斷，腸系膜下靜脈在胰腺下方1cm離斷。游離降結(jié)腸外側(cè)腹膜至脾區(qū)。注意保護盆腔自主神經(jīng)，在臟層筋膜與壁層筋膜間銳性分離至直腸骶骨韌帶并離斷。在Denovilliers筋膜前游離直腸前壁，男性緊貼精囊腺游離到前列腺尖部，女性患者注意保護陰道。向下游離到肛提肌水平。距腫瘤上緣約15cm處用EndoGIA直線切割閉合器離斷乙狀結(jié)腸。用絡(luò)合碘紗球經(jīng)肛門擦拭遠段直腸，手指充分擴肛。經(jīng)肛門用卵園鉗夾住乙狀結(jié)腸斷端近肛側(cè)，將直腸外翻拖出肛門外，沖洗消毒。距離腫塊下緣2～3cm處直腸前壁橫行切開3cm，經(jīng)此切口將乙狀結(jié)腸斷端拖出肛門外，斷面放置33 mm吻合器抵釘座后，還納盆腔。接近齒狀線處用直線切割閉合器切除標本。整個手術(shù)過程遵循無瘤技術(shù)原則，重建氣腹，直視下經(jīng)肛門置入吻合器與抵釘座對接，完成吻合。

作者單位:450003 鄭州，河南省人民醫(yī)院普外科

2 結(jié)果

本組56例腹腔鏡下拖出式直腸癌根治術(shù)均順利完成。手術(shù)時間130～250 min，平均160 min;術(shù)中出血量50～180ml，平均100ml;住院時間9～15 d，平均12 d;術(shù)后第3天拔除導(dǎo)尿管后均未出現(xiàn)排尿障礙。腫塊下緣距遠切端距離為(3.2±1.2)cm，術(shù)后病理切緣均無癌殘留。56例隨訪8～60個月，其中隨訪超過60個月的有35例。無腹壁穿刺孔腫瘤種植。吻合口復(fù)發(fā)2例，發(fā)生于術(shù)后10～12月，局部復(fù)發(fā)率3.6%。5年無瘤生存率62.5%。

3 討論

3.1 直腸外翻拖出肛門外確定切緣的優(yōu)勢 對于低位直腸癌的腹腔鏡手術(shù)，確定遠端切緣的方式一般依靠結(jié)腸鏡指引和助手經(jīng)肛門指引法。但是都不能完全準確定位無瘤切緣，一旦發(fā)現(xiàn)腫瘤遠端切緣不夠則補救很困難［2］。因此，作者選擇性地將遠端直腸外翻拖出肛門外，在直視下確定腫瘤遠端的安全切緣，很好地解決了這個問題，技巧簡單，效果滿意。

3.2 腹腔鏡低位或超低位直腸癌直腸外翻拖出手術(shù)的技術(shù)要點 腹腔鏡低位直腸癌手術(shù)者的技術(shù)要求:①熟悉盆底及直腸肛管的解剖，理解全直腸系膜切除的范圍:直腸系膜分為直腸側(cè)系膜、直腸后系膜及直腸前系膜，上端為腸系膜下血管根部，下端為肛管末端。解剖層次清晰很重要［3］。在乙狀結(jié)腸右側(cè)打開Toldt間隙是關(guān)鍵的第一步，是進入直腸系膜周圍“神圣界面”(Holyplane)的關(guān)鍵［4］。②直腸系膜要游離至直腸骶骨韌帶并離斷，充分游離到肛提肌水平，才有利于將直腸外翻拖出肛門外［5］。

3.3 病例納入標準 ①瘤體過大會造成外翻拖出困難，因此對病例選擇條件是瘤體直徑不大于6cm，腫瘤不超過直腸環(huán)2/3。②術(shù)前CT檢查要分期在Ducks C期以內(nèi)。③嚴格遵循低位保肛根治術(shù)的原則，不能為了保肛而忽視腫瘤切除的徹底性和安全性，避免增加術(shù)后局部復(fù)發(fā)的可能。本研究對這項保肛手術(shù)病例選擇的要求是腫瘤下緣距齒狀線至少4cm。

［1］Fukunaga Y，Higashino M，Tanimura S，et al.New technique for rectal division in laparoscopic anterior resection-with video.World J Surg，2008，32(9):2095-2100．

［2］李立.結(jié)直腸外科應(yīng)用技術(shù)的規(guī)范與創(chuàng)新(三)．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2006，13(3):336-342．

［3］馮波，陸愛國，鄭民華，等.腹腔鏡低位直腸保肛術(shù)中直腸脫出技術(shù)應(yīng)用的初步研究．外科理論與實踐，2009，14(6):608-610．

［4］于永揚，王存，周總光，等.腹腔鏡下結(jié)直腸癌手術(shù)(一)．中國普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15(4):297-298．

［5］余江，張策，李國新，等.腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)中無瘤技 術(shù)的探討．腹腔鏡外科雜志，2010，15(6):413-416．

New technique for rectal eversion division in laparoscopic anterior resection

ZHANG Jian-cheng，WU Gang，LI Hong-guang，SUN Pei-chun，ZHAI Bao-ping.General Surgery，Henan Provincial People's Hospital.Zhengzhou 450003，China．

ObjectiveWe exploreed a new technique of laparoscopic-assisted anterior resection for lower rectal cancer，eversion of the rectum for tumors close to the anal verge，with transection performed under direct vision，according to the Total Mesorectal Excision(TME)principle.Methods56 lower rectal cancer patients were selected to undergo laparoscopy-assisted anterior resection and presacral anastomosis through rectal eversion from June 2006 to July 2010 were analyzed retrospectively.ResultsAll 56 patients underwent favorable procedures，obtained negative incisal margin，and smoothly rehabilitated without anastomotic leakage.The results of 8 to 60 months of follow-up indicated that the 35 patients rendered disease-free survival.ConclusionLaparoscopy-assisted radical resection and presacral anastomosis for lower rectal cancer through rectal eversion is a more economical and satisfactory method and ensure a negative incisal margin．

Laparoscope;Rectal carcinoma;Rectum eversion;Total mesorectal excision

通通訊作者:孫培春 E-mail:spc668@yahoo.com.cn