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        甲狀腺手術(shù)后的護理與觀察

        2012-08-15 00:42:18羅笑娟
        中國實用醫(yī)藥 2012年1期
        關(guān)鍵詞:手術(shù)護理

        羅笑娟

        甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌和甲狀腺機能亢能進等甲狀腺疾病最基本的手術(shù)之一,但由于甲狀腺的功能和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,術(shù)后仍有并發(fā)癥發(fā)生。2003年11月至2009年11月,我科共實施甲狀腺手術(shù)1228例,經(jīng)積極預(yù)防、觀察和護理,效果滿意,報告如下。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 本組1228例,男240例,女988例;年齡25~75歲,平均41歲。甲狀腺功能亢進24例,甲狀腺腺瘤102例,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1090例,甲狀腺癌12例。

        1.2 手術(shù)方法 單側(cè)甲狀腺次全切880例,雙側(cè)甲狀腺次全切210例。雙側(cè)全切加清掃12例。

        1.2.1 術(shù)后呼吸困難和窒息 多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi),是最危急的并發(fā)癥[1]。常見原因:①切口內(nèi)出血壓迫氣管、因手術(shù)時止血不完善,或血管結(jié)扎線沒脫所引起。②喉頭水腫:主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致,也可因氣管插管引導(dǎo)起。③氣管塌陷:是氣管長期受腫大甲狀腺壓迫,發(fā)生軟化,切除甲狀腺體后軟化的氣管失去支撐的結(jié)果等。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息,可有頸部腫脹,切口滲出鮮血。術(shù)后注意觀察頸部是否迅速增大,切口下敷料有無滲血,術(shù)后血壓平穩(wěn)后取患者半坐臥位,嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓變化,一旦出現(xiàn)血腫壓迫或氣管塌陷,需立即進行床邊搶救,剪開縫線,敞開傷口,迅速除去血腫,結(jié)扎出血的血管,待病情好轉(zhuǎn),再送手術(shù)室做進一步檢查止血和其他處理;對喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素,地塞米松30 mg靜脈滴注,吸氧,呼吸困難無好轉(zhuǎn)時行氣管切開。因此,術(shù)后應(yīng)該常規(guī)地在患者床旁旋轉(zhuǎn)無菌氣管切開包和手套以備急用[2]。

        1.2.2 甲狀腺危象 是甲亢的嚴重并發(fā)癥,臨床觀察發(fā)現(xiàn),危象發(fā)生和術(shù)前準(zhǔn)備不夠,甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)急有關(guān)。危象時主要表現(xiàn)為高熱>39℃,脈搏>130次/min,大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷。立即予以處理。口服碘化鉀溶液3~5 ml,緊急時將10%碘化鈉5~10 ml加入10%葡萄糖液500 ml中靜脈滴注,以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平,氫化可的松200 mg或地塞米松20 mg加入10%葡萄糖液500 ml靜脈滴注,用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施,盡量保持患者體溫在37℃左右,吸氧,減輕組織缺氧。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)前做好心理護理,了解心理狀況,針對性的解釋、開導(dǎo)和安慰,做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)給患者口服2周盧戈液,心率較快者給予心得安,精神緊張者給地西泮,使患者情緒穩(wěn)定,睡眠充足,體質(zhì)量增加,脈率穩(wěn)定在90次/min以下,脈壓恢復(fù)正常,基礎(chǔ)代謝率增加20%以下,腺體縮小變硬。術(shù)后早期加強巡視,觀察病情,發(fā)現(xiàn)危象,及時處理。

        1.2.3 喉返神經(jīng)損傷 主要是手術(shù)操作時損傷所致,如切斷、結(jié)扎、鉗夾或牽拉過度,少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉。一側(cè)損傷患者表現(xiàn)聲音嘶啞,兩側(cè)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹,引起失音、呼吸困難甚至窒息。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中操作輕柔,避免過度牽拉血管。術(shù)后鼓勵患者發(fā)音,向患者提問,力求回答簡短,以早期判斷有無神經(jīng)損傷;保持呼吸道通暢,觀察呼吸頻率、節(jié)律,床邊備氣管切開包、吸痰器、急救藥品。

        1.2.4 喉上神經(jīng)損傷 多在結(jié)扎,切斷甲狀腺上動脈、靜脈時受到損傷,患者表現(xiàn)聲帶松弛,聲調(diào)降低;在進食,特別是飲水時,容易發(fā)生誤咽、嗆咳。應(yīng)協(xié)助患者坐起進食或進半流質(zhì)食物,進食速度不宜過快。

        1.2.5 手足抽搐 手術(shù)時甲狀旁腺被誤切除、挫傷或其血液供應(yīng)受累都可引起甲狀旁腺功能低下。隨著血鈣濃度下降,神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高,引起手足抽搐,多發(fā)生在術(shù)后1~2 h。預(yù)防關(guān)鍵在于切除甲狀腺時,注意保留位于腺體背面的甲狀旁腺,定時巡回,嚴密觀察,注意面部、口唇周圍和手足有無針刺和麻木感,飲食適當(dāng)控制,限制含磷較高的食物,如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予患者高鈣、低磷食物,如綠葉蔬菜、豆制品和海味等。癥狀輕者,口服鈣片和維生素D3;癥狀較重者,口服雙氫速固醇,可迅速提高血鈣。抽搐發(fā)作時,應(yīng)立即靜脈緩慢推注10%,葡萄糖尿病酸鈣或氯化鈣10~20 ml。

        1.2.6 甲狀腺機能減退 根據(jù)甲狀腺體大小和甲亢程度確定切除范圍。甲亢一般需切除腺體的80% ~90%,腺體切除過多易發(fā)生甲狀腺機能減退,過少易復(fù)發(fā)。每側(cè)腺體保留成人拇指末節(jié)大小較為恰當(dāng)(3~4 g)。

        1.3 護理與觀察內(nèi)容 術(shù)后呼吸困難和窒息甲狀腺危象,喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

        2 結(jié)果

        本組1228例,均臨床治愈好。并發(fā)癥:切口內(nèi)出血1例,甲狀腺危象1例,單側(cè)喉返神經(jīng)損傷1例,喉上神經(jīng)損傷1例。

        3 討論

        甲狀腺次全切手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤和甲亢的基本方法,只要熟練掌握手術(shù)要領(lǐng),做好充分術(shù)前準(zhǔn)備,術(shù)中操作輕柔,止血徹底可靠,充分顯露甲狀腺體,合理切除腺體多少,注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng),是預(yù)防并發(fā)癥的最根本的方法[3]。手術(shù)后密切觀察和護理,及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥,準(zhǔn)確無誤的處理并發(fā)癥,是防止以有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生,對和諧醫(yī)療、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有重要意義。

        需要強調(diào)的是,甲狀腺手術(shù)后出血雖然發(fā)生率不高,一旦發(fā)生情況往往非常危急,常需緊急處理。因此,該類患者術(shù)后出血的及時發(fā)現(xiàn)與有效防治,顯得非常重要。分析出血原因,主要是術(shù)中止血不徹底或因結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面滲血所致[4]。皮膚縫合方法欠缺是引起皮緣滲血的常見原因。術(shù)后緊張、咳嗽、劇烈嘔吐、過多活動及言語是出血發(fā)生的誘因。應(yīng)針對以上原因及誘因進行預(yù)防。通過本組281例甲狀腺患者術(shù)后的觀察及護理,體會到:①甲狀腺手術(shù)患者,術(shù)前必須做好充分的準(zhǔn)備,練習(xí)手術(shù)體位必不可少,術(shù)前良好的心理護理是解除患者緊張、焦慮、恐懼情緒及消除失眠的有效措施,對預(yù)防術(shù)后出血有一定幫助。②術(shù)后生命體征,尤其呼吸情況以及手術(shù)切口、引流情況的觀察及護理對早期判斷有無術(shù)后出血非常重要。而術(shù)后出血的早期發(fā)現(xiàn)與及時處理對患者預(yù)后極為關(guān)鍵。③發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血引發(fā)的呼吸困難或窒息,必須爭分奪秒,進行床旁緊急處理。

        [1]吳在德,吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2003,7:311.

        [2]王志明,李新營,呂新生,等.甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥分析.中國普通外科雜志,2003,10(12):725.

        [3]姜志連.甲狀腺手術(shù)期間血壓與心率的護理.護士進修雜志,2010,25(4):287-288.

        [4]金彩華.72例甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥分析及護理.吉林醫(yī)學(xué),2008,29(4):324.

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