羅笑娟

甲狀腺手術(shù)是治療甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌和甲狀腺機能亢能進等甲狀腺疾病最基本的手術(shù)之一，但由于甲狀腺的功能和解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，術(shù)后仍有并發(fā)癥發(fā)生。2003年11月至2009年11月，我科共實施甲狀腺手術(shù)1228例，經(jīng)積極預(yù)防、觀察和護理，效果滿意，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組1228例，男240例，女988例;年齡25～75歲，平均41歲。甲狀腺功能亢進24例，甲狀腺腺瘤102例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫1090例，甲狀腺癌12例。

1.2 手術(shù)方法 單側(cè)甲狀腺次全切880例，雙側(cè)甲狀腺次全切210例。雙側(cè)全切加清掃12例。

1.2.1 術(shù)后呼吸困難和窒息 多發(fā)生在術(shù)后48 h內(nèi)，是最危急的并發(fā)癥［1］。常見原因:①切口內(nèi)出血壓迫氣管、因手術(shù)時止血不完善，或血管結(jié)扎線沒脫所引起。②喉頭水腫:主要是手術(shù)創(chuàng)傷所致，也可因氣管插管引導(dǎo)起。③氣管塌陷:是氣管長期受腫大甲狀腺壓迫，發(fā)生軟化，切除甲狀腺體后軟化的氣管失去支撐的結(jié)果等。臨床表現(xiàn)為進行性呼吸困難、煩躁、發(fā)紺甚至窒息，可有頸部腫脹，切口滲出鮮血。術(shù)后注意觀察頸部是否迅速增大，切口下敷料有無滲血，術(shù)后血壓平穩(wěn)后取患者半坐臥位，嚴密觀察脈搏、呼吸、血壓變化，一旦出現(xiàn)血腫壓迫或氣管塌陷，需立即進行床邊搶救，剪開縫線，敞開傷口，迅速除去血腫，結(jié)扎出血的血管，待病情好轉(zhuǎn)，再送手術(shù)室做進一步檢查止血和其他處理;對喉頭水腫者立即應(yīng)用大劑量激素，地塞米松30 mg靜脈滴注，吸氧，呼吸困難無好轉(zhuǎn)時行氣管切開。因此，術(shù)后應(yīng)該常規(guī)地在患者床旁旋轉(zhuǎn)無菌氣管切開包和手套以備急用［2］。

1.2.2 甲狀腺危象 是甲亢的嚴重并發(fā)癥，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，危象發(fā)生和術(shù)前準(zhǔn)備不夠，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)急有關(guān)。危象時主要表現(xiàn)為高熱＞39℃，脈搏＞130次/min，大汗、煩躁不安、譫妄甚至昏迷。立即予以處理。口服碘化鉀溶液3～5 ml，緊急時將10%碘化鈉5～10 ml加入10%葡萄糖液500 ml中靜脈滴注，以降低循環(huán)血液中甲狀腺素水平，氫化可的松200 mg或地塞米松20 mg加入10%葡萄糖液500 ml靜脈滴注，用退熱、冬眠藥物或物理降溫等綜合措施，盡量保持患者體溫在37℃左右，吸氧，減輕組織缺氧。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)前做好心理護理，了解心理狀況，針對性的解釋、開導(dǎo)和安慰，做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。術(shù)前常規(guī)給患者口服2周盧戈液，心率較快者給予心得安，精神緊張者給地西泮，使患者情緒穩(wěn)定，睡眠充足，體質(zhì)量增加，脈率穩(wěn)定在90次/min以下，脈壓恢復(fù)正常，基礎(chǔ)代謝率增加20%以下，腺體縮小變硬。術(shù)后早期加強巡視，觀察病情，發(fā)現(xiàn)危象，及時處理。

1.2.3 喉返神經(jīng)損傷 主要是手術(shù)操作時損傷所致，如切斷、結(jié)扎、鉗夾或牽拉過度，少數(shù)是由于血腫壓迫或瘢痕組織的牽拉。一側(cè)損傷患者表現(xiàn)聲音嘶啞，兩側(cè)損傷導(dǎo)致聲帶麻痹，引起失音、呼吸困難甚至窒息。預(yù)防關(guān)鍵在于術(shù)中操作輕柔，避免過度牽拉血管。術(shù)后鼓勵患者發(fā)音，向患者提問，力求回答簡短，以早期判斷有無神經(jīng)損傷;保持呼吸道通暢，觀察呼吸頻率、節(jié)律，床邊備氣管切開包、吸痰器、急救藥品。

1.2.4 喉上神經(jīng)損傷 多在結(jié)扎，切斷甲狀腺上動脈、靜脈時受到損傷，患者表現(xiàn)聲帶松弛，聲調(diào)降低;在進食，特別是飲水時，容易發(fā)生誤咽、嗆咳。應(yīng)協(xié)助患者坐起進食或進半流質(zhì)食物，進食速度不宜過快。

1.2.5 手足抽搐 手術(shù)時甲狀旁腺被誤切除、挫傷或其血液供應(yīng)受累都可引起甲狀旁腺功能低下。隨著血鈣濃度下降，神經(jīng)肌肉的應(yīng)激性顯著提高，引起手足抽搐，多發(fā)生在術(shù)后1～2 h。預(yù)防關(guān)鍵在于切除甲狀腺時，注意保留位于腺體背面的甲狀旁腺，定時巡回，嚴密觀察，注意面部、口唇周圍和手足有無針刺和麻木感，飲食適當(dāng)控制，限制含磷較高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黃、魚類等。給予患者高鈣、低磷食物，如綠葉蔬菜、豆制品和海味等。癥狀輕者，口服鈣片和維生素D3;癥狀較重者，口服雙氫速固醇，可迅速提高血鈣。抽搐發(fā)作時，應(yīng)立即靜脈緩慢推注10%，葡萄糖尿病酸鈣或氯化鈣10～20 ml。

1.2.6 甲狀腺機能減退 根據(jù)甲狀腺體大小和甲亢程度確定切除范圍。甲亢一般需切除腺體的80% ～90%，腺體切除過多易發(fā)生甲狀腺機能減退，過少易復(fù)發(fā)。每側(cè)腺體保留成人拇指末節(jié)大小較為恰當(dāng)(3～4 g)。

1.3 護理與觀察內(nèi)容 術(shù)后呼吸困難和窒息甲狀腺危象，喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

本組1228例，均臨床治愈好。并發(fā)癥:切口內(nèi)出血1例，甲狀腺危象1例，單側(cè)喉返神經(jīng)損傷1例，喉上神經(jīng)損傷1例。

3 討論

甲狀腺次全切手術(shù)是治療甲狀腺腫瘤和甲亢的基本方法，只要熟練掌握手術(shù)要領(lǐng)，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中操作輕柔，止血徹底可靠，充分顯露甲狀腺體，合理切除腺體多少，注意保護甲狀旁腺和喉返神經(jīng)，是預(yù)防并發(fā)癥的最根本的方法［3］。手術(shù)后密切觀察和護理，及早發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，準(zhǔn)確無誤的處理并發(fā)癥，是防止以有效的降低并發(fā)癥的發(fā)生，對和諧醫(yī)療、防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生具有重要意義。

需要強調(diào)的是，甲狀腺手術(shù)后出血雖然發(fā)生率不高，一旦發(fā)生情況往往非常危急，常需緊急處理。因此，該類患者術(shù)后出血的及時發(fā)現(xiàn)與有效防治，顯得非常重要。分析出血原因，主要是術(shù)中止血不徹底或因結(jié)扎線脫落、創(chuàng)面滲血所致［4］。皮膚縫合方法欠缺是引起皮緣滲血的常見原因。術(shù)后緊張、咳嗽、劇烈嘔吐、過多活動及言語是出血發(fā)生的誘因。應(yīng)針對以上原因及誘因進行預(yù)防。通過本組281例甲狀腺患者術(shù)后的觀察及護理，體會到:①甲狀腺手術(shù)患者，術(shù)前必須做好充分的準(zhǔn)備，練習(xí)手術(shù)體位必不可少，術(shù)前良好的心理護理是解除患者緊張、焦慮、恐懼情緒及消除失眠的有效措施，對預(yù)防術(shù)后出血有一定幫助。②術(shù)后生命體征，尤其呼吸情況以及手術(shù)切口、引流情況的觀察及護理對早期判斷有無術(shù)后出血非常重要。而術(shù)后出血的早期發(fā)現(xiàn)與及時處理對患者預(yù)后極為關(guān)鍵。③發(fā)現(xiàn)術(shù)后出血引發(fā)的呼吸困難或窒息，必須爭分奪秒，進行床旁緊急處理。

［1］吳在德，吳肇漢.外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社，2003，7:311.

［2］王志明，李新營，呂新生，等.甲狀腺術(shù)后并發(fā)癥分析.中國普通外科雜志，2003，10(12):725.

［3］姜志連.甲狀腺手術(shù)期間血壓與心率的護理.護士進修雜志，2010，25(4):287-288.

［4］金彩華.72例甲狀腺手術(shù)后并發(fā)癥分析及護理.吉林醫(yī)學(xué)，2008，29(4):324.