李院江 錢飛 徐欣

肝破裂是閉合性腹部損傷中常見的器官損傷，治療上過去多以剖腹探查手術(shù)為主，隨著醫(yī)療科技的不斷進步，各種先進儀器應(yīng)用于臨床，大量的臨床實踐表明，多數(shù)肝破裂在剖腹探查手術(shù)時已停止出血而無需手術(shù)處理，因此，部分閉合性腹部損傷肝破裂患者可經(jīng)非手術(shù)治療的方法治愈。我院2000年1月至2008年12月非手術(shù)治療閉合性腹部損傷肝破裂患者32例，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組32例患者，男26例，女6例，年齡3～65歲，損傷原因:車禍傷18例，墜落傷5例，砸傷5例，打架傷4例，合并肋骨骨折14例，血氣胸3例，骨盆骨折5例，尿道損傷4例，腎挫傷3例，脾破裂2例，輕型顱腦損傷2例，腹膜后血腫8例。損傷至入院時間30 min～30 h。

1.2 臨床表現(xiàn) 32例患者有明確外傷史，均有不同程度的腹痛，入院時16例存在不同程度的休克，20例有腹膜炎表現(xiàn)，24例腹腔穿刺抽出不凝血。32例患者B超、CT均提示肝臟破裂，腹腔內(nèi)有不同程度積血。

1.3 肝破裂分級 按照美國外科創(chuàng)傷協(xié)會(AAST)分級標(biāo)準(zhǔn)分級[1]，Ⅰ級14例，Ⅱ級16例，Ⅲ級2例，Ⅰ、Ⅱ級占93.8%。

1.4 治療措施 ①積極抗休克，根據(jù)血紅蛋白、紅細胞壓積情況輸紅細胞，②絕對臥床休息1周，禁食48～72 h，③密切觀察患者腹部體征、監(jiān)測血壓、脈搏、血氧，④動態(tài)測定血紅蛋白、紅細胞壓積，根據(jù)病情復(fù)查B或CT，⑤常規(guī)應(yīng)用止血藥、抗菌素并做好術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備。

2 結(jié)果

27例患者非手術(shù)治療成功，成功率為84%，治療時間7～24 d，平均13 d，5例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療治愈，無死亡。27例非手術(shù)治療成功患者輸血最多6單位，12例無需輸血，平均輸血2.0單位。5例中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，1例合并脾破裂，非手術(shù)治療觀察24 h，血流動力學(xué)尚穩(wěn)定，復(fù)查B超、CT，腹腔內(nèi)積血增多，腹腔穿刺易抽出不凝血，考慮腹腔內(nèi)大出血，中轉(zhuǎn)手術(shù)治療，術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)積血1500 ml，肝臟Ⅲ級破裂，脾臟Ⅰ級破裂。另外4例入院后12 h出現(xiàn)血流動力學(xué)不穩(wěn)定，而轉(zhuǎn)手術(shù)治療。32例患者中25例獲得隨訪，時間6-18月，無遲發(fā)型肝破裂、肝膿腫發(fā)生，肝功能均正常。

3 討論

3.1 外傷性肝破裂常是肝臟實質(zhì)的“炸裂”傷，沿肝段與肝段、肝葉與肝葉的相對無血管交界區(qū)劈裂，因此很少累及肝葉、肝段的主支血管和膽管。從肝臟解剖學(xué)分析，肝內(nèi)Glisson's系統(tǒng)管道分支一般距肝表面3 cm，小于3 cm的表淺肝裂傷不會出現(xiàn)大出血或膽漏。近年來隨著對肝外傷研究的深入，發(fā)現(xiàn)肝外傷可以自愈，臨床上多數(shù)病例證實，在剖腹探查手術(shù)時肝破裂已停止出血而不需要手術(shù)處理。另外，螺旋CT的臨床應(yīng)用使我們對肝外傷的嚴重程度及有無其他臟器損傷有了更準(zhǔn)確的判斷，非手術(shù)診治更加有的放矢。目前國外非手術(shù)治療閉合性肝破裂比例為51～86%，成功率達94～96%[2]。

3.2 1974年P(guān)opovsk等首先報告2例外傷性肝破裂行非手術(shù)治療成功。近年來多數(shù)文獻報道肝損傷可經(jīng)保守治療而治愈[3]，尤其是兒童。經(jīng)驗表明，選擇適當(dāng)?shù)母纹屏鸦颊咧陵P(guān)重要，關(guān)系到非手術(shù)治療治療率和成功率。閉合性肝破裂非手術(shù)治療的適應(yīng)證[4]:①血流動力學(xué)穩(wěn)定，或經(jīng)補液治療后趨于穩(wěn)定者。②無空腔器官及肝外膽道穿孔。③腹腔內(nèi)血液膽紅素＜26 μmol/L。④24 h內(nèi)血紅蛋白不低于80 g/L，紅細胞比積不低于0.25。⑤ B超和(或)CT提示肝破裂，破裂分級在Ⅲ級內(nèi)，破裂遠離肝門區(qū)，深度3 cm左右。⑥估計腹腔內(nèi)出血不超過500～1000 ml。

3.3 閉合性腹部損傷肝破裂非手術(shù)治療患者應(yīng)絕對臥床休息，保持血流動力學(xué)穩(wěn)定，輸液或輸血，維持水和電解質(zhì)平衡，嚴密監(jiān)測血壓、脈搏、血氧，觀察神志、腹部體征和生命體征的變化，動態(tài)測定血紅蛋白、紅細胞壓積，復(fù)查B或CT。手術(shù)治療不要只依靠腹腔穿刺和診斷性腹腔灌洗(DPL)，基于DPL陽性而進行剖腹探查術(shù)，非治療性的剖腹探查術(shù)高達67%[5]。非手術(shù)治療期間，發(fā)現(xiàn)SBP、HB進行性下降，脈搏≥120次/min者;腹痛、腹脹、腹膜刺激癥狀加重者;24 h內(nèi)輸血量超過25 ml/kg，血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定者;HCT穩(wěn)定24 h后又下降至0.25，輸血1000～2000 ml不能迅速糾正者;發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)其他它損傷需手術(shù)治療者應(yīng)及時中轉(zhuǎn)手術(shù)，以免延誤手術(shù)時機造成不良后果。

總之，非手術(shù)治療閉合性腹部損傷肝破裂是復(fù)雜的，需要嚴格掌握適應(yīng)證，遵循搶救生命是第一位。在嚴密監(jiān)測生命征和積極治療的前提下，選擇合適的患者施行非手術(shù)治療是安全、可行的，具有很好的臨床應(yīng)用價值。

[1]李鰲.現(xiàn)代創(chuàng)傷學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，1996:791-795.

[2]Karen J B Christine M D，Christine J O，et al.Trend in the manage-ment of hepatic injury.Am J Surg，1997，174:674.

[3]Haw kins ML，Wynn JJ，Schmacht DC，et al.Nonoperative manage-ment of Liver and/or spjenic injuries:effect on resident surgical experience.Am Surg，1997，64(6):552.

[4]志強著.肝臟外科手術(shù)學(xué).黃人民軍醫(yī)出版社，1996:87.

[5]Pacher H L，David V F.Complex hepatic injuries.，SurgiCal Clinics of North America，1996，76:766.