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        血糖控制的常見誤區(qū)

        2012-08-15 00:45:28朱偉芳
        中國(guó)全科醫(yī)學(xué) 2012年18期
        關(guān)鍵詞:降糖藥口服門診

        朱偉芳

        隨著生活水平的提高和生活方式變化,我國(guó)糖尿病患者越來越多,但大眾對(duì)于糖尿病仍認(rèn)識(shí)不足。在社區(qū)門診工作中,醫(yī)生經(jīng)常會(huì)遇到一些糖尿病患者對(duì)疾病認(rèn)識(shí)不清,不懂如何控制飲食,運(yùn)動(dòng)方法不當(dāng),用藥不規(guī)范,從而造成血糖波動(dòng)大,影響疾病預(yù)后?,F(xiàn)就3例糖尿病患者對(duì)于血糖控制存在的誤區(qū)進(jìn)行分析。

        1 病例簡(jiǎn)介

        1.1 病例1認(rèn)為“使用胰島素會(huì)成癮,一旦使用,終身使用” 患者,女,70歲,因診斷為“2型糖尿病”10年,血糖控制不佳半年于2011-06-05就診于我院門診。目前患者口服3種降糖藥物,包括格列美脲 (3 mg,1次/d)、二甲雙胍緩釋片 (0.5 g/次,2/d)、阿卡波糖(拜糖平,50 mg/次,3次/d)。但空腹血糖仍波動(dòng)于10 mmol/L左右,餐后2 h血糖在13.5~16.0 mmol/L?;颊呒韧泄谛牟 ⒏哐獕翰〔∈?,有高血壓病、糖尿病家族史。

        門診醫(yī)生多次建議患者使用胰島素治療,但患者認(rèn)為“胰島素有類似毒品的成癮性,而且一旦接受胰島素治療,將終身離不開胰島素”。

        1.2 病例2拒絕用藥,一味強(qiáng)調(diào)藥物毒副作用 患者,男,65歲,因診為2型糖尿病2年,乏力、惡心2 h于2011-03-20就診于我院門診?;颊邿o用藥禁忌證,但一直拒絕用藥,害怕藥物對(duì)肝腎功能造成損害,相信市面上所謂的綠色保健品。既往隨訪空腹血糖8~10 mmol/L,餐后2 h血糖12~15 mmol/L。門診查體:BP 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa),氣略促,意識(shí)清楚,輕度脫水貌,兩肺 (-),心率100次/min,律齊,腹軟,無壓痛,腸鳴音正常,雙下肢無水腫,雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱。查快速隨機(jī)血糖23 mmol/L,尿酮 +,尿糖 ++++,診斷考慮“糖尿病合并酮癥酸中毒”,建議立即轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院診治。

        1 d后患者再次就診,已在上級(jí)醫(yī)院確診為“2型糖尿病合并酮癥酸中毒”,使用短效胰島素靜脈滴注治療后血糖降至13 mmol/L,酮癥酸中毒糾正。目前建議:(1)行眼底檢查; (2)行頸動(dòng)脈及下肢動(dòng)脈彩超檢查; (3)繼續(xù)使用一段時(shí)間的胰島素 (可選用預(yù)混胰島素),待病情穩(wěn)定后,如無急慢性并發(fā)癥情況下,可酌情改用口服降糖藥治療。

        1.3 病例3依賴藥物,不肯改變不良的生活方式 患者,男,39歲,體型肥胖,體質(zhì)指數(shù) (BMI)27 kg/m2,腰圍 100 cm,因多飲、多尿5年,確診2型糖尿病4年,血糖控制不佳1年于2011-05-14來我院門診就診?;颊吣壳翱诜纂p胍片 (0.5 g/次,3次/d)、拜糖平(100 mg/次,3次/d)治療,隨訪空腹血糖8~10 mmol/L,餐后2 h血糖15~20 mmol/L。

        患者長(zhǎng)期飲酒吸煙,飲食無節(jié)制,平素缺乏運(yùn)動(dòng),餐后血糖控制尤為不佳。門診醫(yī)生多次給予健康宣教,患者認(rèn)為“糖尿病用了藥,就是上了保險(xiǎn),改變生活方式?jīng)]有必要”。

        2 討論

        2.1 胰島素不是毒品,可階段性使用,必要時(shí)終身使用 目前市場(chǎng)上常用的人胰島素和胰島素類似物的生物活性相對(duì)安全可靠,毒副作用小。胰島素的適應(yīng)證包括:1型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病合并并發(fā)癥、應(yīng)激情況以及血糖控制不佳的2型糖尿病患者。治療方案可終身使用,也可視情況階段性使用。

        對(duì)于病例1,先要向患者闡明長(zhǎng)期的高血糖狀態(tài)易引發(fā)各種急慢性并發(fā)癥,如感染不愈、糖尿病腎病、糖尿病足、各種心腦血管并發(fā)癥等;口服降糖藥的降糖作用畢竟有限,而且高血糖對(duì)自身胰島素分泌是抑制的,血糖控制良好后胰島功能可能有所恢復(fù)。溝通過程中切忌教條主義,生搬硬套理論知識(shí),強(qiáng)迫患者接受治療,可形象地告訴患者是因?yàn)橐徊糠忠葝u細(xì)胞無法工作了,而另一部分就要加倍消耗,最終所有的細(xì)胞都會(huì)癱瘓,只有補(bǔ)充外援性的胰島素才能讓他們得到休息。等胰島功能有所恢復(fù)時(shí),可相應(yīng)減少胰島素使用劑量,從而讓患者逐步接受胰島素治療,使其從中獲益。

        2.2 對(duì)于糖尿病患者來說,血糖達(dá)標(biāo)才是王道 糖尿病治療的目的是控制血糖和防止并發(fā)癥發(fā)生,只有控制好血糖,才能夠防止并發(fā)癥的發(fā)生。雖然口服降糖藥對(duì)部分患者有一定的毒副作用,但是權(quán)衡糖尿病的急慢性并發(fā)癥所引起的嚴(yán)重后果,藥物治療確實(shí)能夠延緩患者的病程,提高患者的生活質(zhì)量。目前市場(chǎng)上的正規(guī)口服降糖藥包括雙胍類、磺脲類、α-糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮等,可以根據(jù)患者的具體情況選擇。必要時(shí)也可給予胰島素治療,減少肝腎方面的損害。

        對(duì)于病例2,首先告知其市面上所謂的能夠根治糖尿病的保健品純屬虛構(gòu),國(guó)際上尚未發(fā)明根治糖尿病的藥物;并與其一同仔細(xì)研讀正規(guī)藥物說明書,詳細(xì)解釋毒副作用的發(fā)生情況和概率;同時(shí)用正反面例子對(duì)患者進(jìn)行宣傳教育,耐心向患者說明病情發(fā)展和病程演變的過程以及用藥的必要性和可行性,爭(zhēng)取讓患者釋然,能夠放心服藥,規(guī)范用藥。

        2.3 健康的生活方式是糖尿病治療的基礎(chǔ) 糖尿病治療包括:健康宣教、飲食控制及適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、口服降糖藥物、胰島素治療、血糖監(jiān)測(cè)5個(gè)方面,其中飲食控制和適當(dāng)運(yùn)動(dòng)是糖尿病治療的基礎(chǔ)。良好的生活方式能夠更好地控制血糖,減少藥物用量,降低危險(xiǎn)因素,防止心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生,是有百利而無一害的最好“良藥”。

        對(duì)于病例3,應(yīng)積極發(fā)揮社區(qū)的優(yōu)勢(shì),開展綜合性持續(xù)性的健康教育計(jì)劃??刹扇★嬍碃I(yíng)養(yǎng)咨詢 (合理的飲食結(jié)構(gòu),避免營(yíng)養(yǎng)過剩和減少高脂飲食,減少含糖多而可溶性纖維少的食物,戒煙少酒)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo) (遵循因人而異、循序漸進(jìn)、持之以恒的原則)、門診和自我血糖監(jiān)測(cè)、定期測(cè)量血脂和體質(zhì)量、電話隨訪、社區(qū)組織活動(dòng)等健康促進(jìn)方式,力爭(zhēng)改變患者的錯(cuò)誤觀念,改善其不良生活方式,控制好血糖,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

        2.4 小結(jié) 糖尿病患者血糖控制的誤區(qū)主要包括生活方式的改善方法、口服降糖藥物和胰島素的使用指征、血糖監(jiān)測(cè)等方面的問題。這些問題需要在規(guī)范化的制度引導(dǎo)下,通過廣大醫(yī)務(wù)人員的積極教育和正確指導(dǎo),特別是社區(qū)工作者的長(zhǎng)期隨訪、跟蹤和宣教,逐步得到改善。希望在不久的將來,能夠通過醫(yī)患之間的合作,將糖尿病患者的血糖控制在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi),從而減少相應(yīng)并發(fā)癥的發(fā)生,減輕我國(guó)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

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