朱偉芳

隨著生活水平的提高和生活方式變化，我國糖尿病患者越來越多，但大眾對于糖尿病仍認識不足。在社區(qū)門診工作中，醫(yī)生經(jīng)常會遇到一些糖尿病患者對疾病認識不清，不懂如何控制飲食，運動方法不當，用藥不規(guī)范，從而造成血糖波動大，影響疾病預后?，F(xiàn)就3例糖尿病患者對于血糖控制存在的誤區(qū)進行分析。

1 病例簡介

1.1 病例1認為“使用胰島素會成癮，一旦使用，終身使用” 患者，女，70歲，因診斷為“2型糖尿病”10年，血糖控制不佳半年于2011－06－05就診于我院門診。目前患者口服3種降糖藥物，包括格列美脲 (3 mg，1次/d)、二甲雙胍緩釋片 (0.5 g/次，2/d)、阿卡波糖(拜糖平，50 mg/次，3次/d)。但空腹血糖仍波動于10 mmol/L左右，餐后2 h血糖在13.5～16.0 mmol/L?；颊呒韧泄谛牟?、高血壓病病史，有高血壓病、糖尿病家族史。

門診醫(yī)生多次建議患者使用胰島素治療，但患者認為“胰島素有類似毒品的成癮性，而且一旦接受胰島素治療，將終身離不開胰島素”。

1.2 病例2拒絕用藥，一味強調(diào)藥物毒副作用 患者，男，65歲，因診為2型糖尿病2年，乏力、惡心2 h于2011－03－20就診于我院門診?；颊邿o用藥禁忌證，但一直拒絕用藥，害怕藥物對肝腎功能造成損害，相信市面上所謂的綠色保健品。既往隨訪空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 h血糖12～15 mmol/L。門診查體:BP 100/60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，氣略促，意識清楚，輕度脫水貌，兩肺 (－)，心率100次/min，律齊，腹軟，無壓痛，腸鳴音正常，雙下肢無水腫，雙側(cè)足背動脈搏動減弱。查快速隨機血糖23 mmol/L，尿酮 +，尿糖 ++++，診斷考慮“糖尿病合并酮癥酸中毒”，建議立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)院診治。

1 d后患者再次就診，已在上級醫(yī)院確診為“2型糖尿病合并酮癥酸中毒”，使用短效胰島素靜脈滴注治療后血糖降至13 mmol/L，酮癥酸中毒糾正。目前建議:(1)行眼底檢查; (2)行頸動脈及下肢動脈彩超檢查; (3)繼續(xù)使用一段時間的胰島素 (可選用預混胰島素)，待病情穩(wěn)定后，如無急慢性并發(fā)癥情況下，可酌情改用口服降糖藥治療。

1.3 病例3依賴藥物，不肯改變不良的生活方式 患者，男，39歲，體型肥胖，體質(zhì)指數(shù) (BMI)27 kg/m2，腰圍 100 cm，因多飲、多尿5年，確診2型糖尿病4年，血糖控制不佳1年于2011－05－14來我院門診就診?；颊吣壳翱诜纂p胍片 (0.5 g/次，3次/d)、拜糖平(100 mg/次，3次/d)治療，隨訪空腹血糖8～10 mmol/L，餐后2 h血糖15～20 mmol/L。

患者長期飲酒吸煙，飲食無節(jié)制，平素缺乏運動，餐后血糖控制尤為不佳。門診醫(yī)生多次給予健康宣教，患者認為“糖尿病用了藥，就是上了保險，改變生活方式?jīng)]有必要”。

2 討論

2.1 胰島素不是毒品，可階段性使用，必要時終身使用 目前市場上常用的人胰島素和胰島素類似物的生物活性相對安全可靠，毒副作用小。胰島素的適應證包括:1型糖尿病、妊娠糖尿病、糖尿病合并并發(fā)癥、應激情況以及血糖控制不佳的2型糖尿病患者。治療方案可終身使用，也可視情況階段性使用。

對于病例1，先要向患者闡明長期的高血糖狀態(tài)易引發(fā)各種急慢性并發(fā)癥，如感染不愈、糖尿病腎病、糖尿病足、各種心腦血管并發(fā)癥等;口服降糖藥的降糖作用畢竟有限，而且高血糖對自身胰島素分泌是抑制的，血糖控制良好后胰島功能可能有所恢復。溝通過程中切忌教條主義，生搬硬套理論知識，強迫患者接受治療，可形象地告訴患者是因為一部分胰島細胞無法工作了，而另一部分就要加倍消耗，最終所有的細胞都會癱瘓，只有補充外援性的胰島素才能讓他們得到休息。等胰島功能有所恢復時，可相應減少胰島素使用劑量，從而讓患者逐步接受胰島素治療，使其從中獲益。

2.2 對于糖尿病患者來說，血糖達標才是王道 糖尿病治療的目的是控制血糖和防止并發(fā)癥發(fā)生，只有控制好血糖，才能夠防止并發(fā)癥的發(fā)生。雖然口服降糖藥對部分患者有一定的毒副作用，但是權衡糖尿病的急慢性并發(fā)癥所引起的嚴重后果，藥物治療確實能夠延緩患者的病程，提高患者的生活質(zhì)量。目前市場上的正規(guī)口服降糖藥包括雙胍類、磺脲類、α－糖苷酶抑制劑、噻唑烷二酮等，可以根據(jù)患者的具體情況選擇。必要時也可給予胰島素治療，減少肝腎方面的損害。

對于病例2，首先告知其市面上所謂的能夠根治糖尿病的保健品純屬虛構，國際上尚未發(fā)明根治糖尿病的藥物;并與其一同仔細研讀正規(guī)藥物說明書，詳細解釋毒副作用的發(fā)生情況和概率;同時用正反面例子對患者進行宣傳教育，耐心向患者說明病情發(fā)展和病程演變的過程以及用藥的必要性和可行性，爭取讓患者釋然，能夠放心服藥，規(guī)范用藥。

2.3 健康的生活方式是糖尿病治療的基礎 糖尿病治療包括:健康宣教、飲食控制及適當運動、口服降糖藥物、胰島素治療、血糖監(jiān)測5個方面，其中飲食控制和適當運動是糖尿病治療的基礎。良好的生活方式能夠更好地控制血糖，減少藥物用量，降低危險因素，防止心腦血管并發(fā)癥的發(fā)生，是有百利而無一害的最好“良藥”。

對于病例3，應積極發(fā)揮社區(qū)的優(yōu)勢，開展綜合性持續(xù)性的健康教育計劃?？刹扇★嬍碃I養(yǎng)咨詢 (合理的飲食結構，避免營養(yǎng)過剩和減少高脂飲食，減少含糖多而可溶性纖維少的食物，戒煙少酒)、運動指導 (遵循因人而異、循序漸進、持之以恒的原則)、門診和自我血糖監(jiān)測、定期測量血脂和體質(zhì)量、電話隨訪、社區(qū)組織活動等健康促進方式，力爭改變患者的錯誤觀念，改善其不良生活方式，控制好血糖，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

2.4 小結 糖尿病患者血糖控制的誤區(qū)主要包括生活方式的改善方法、口服降糖藥物和胰島素的使用指征、血糖監(jiān)測等方面的問題。這些問題需要在規(guī)范化的制度引導下，通過廣大醫(yī)務人員的積極教育和正確指導，特別是社區(qū)工作者的長期隨訪、跟蹤和宣教，逐步得到改善。希望在不久的將來，能夠通過醫(yī)患之間的合作，將糖尿病患者的血糖控制在標準范圍內(nèi)，從而減少相應并發(fā)癥的發(fā)生，減輕我國的醫(yī)療負擔。