宋 焱，章春泉

甲狀腺癌是甲狀腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤，約占全身腫瘤的1.0%，其中乳頭狀腺癌約占60%，多見(jiàn)于年輕女性。臨床上表現(xiàn)為甲狀腺內(nèi)結(jié)節(jié)，質(zhì)地硬、固定、表面不光滑，但具有一定的隱匿性，故區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性成為診斷的關(guān)鍵。目前，臨床大多通過(guò)觸診來(lái)判斷組織硬度進(jìn)而提供腫瘤良惡性方面的部分信息，但觸診主觀性比較大，而常規(guī)影像學(xué)檢查也很難提供關(guān)于組織軟硬度方面的信息。超聲 彈 性 成 像 (ultrasound elastography，UE)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)超聲新技術(shù)，可提供有關(guān)組織內(nèi)部彈性特征 (即組織在外力作用下發(fā)生形變的程度)的信息。1991年Ophir等［1］首次提出彈性成像的概念，其原理是組織發(fā)生壓縮變形，較軟的部分比硬的部分更易發(fā)生形變，并通過(guò)組織在外力作用下發(fā)生形變的程度來(lái)分析病灶的軟硬度。近些年來(lái)UE得到迅速發(fā)展，并在乳腺、前列腺、肝臟等部位的病變中得到廣泛關(guān)注和研究［2－3］。2007年Lyshchik等［4］報(bào)道了UE在甲狀腺方面的相關(guān)研究，目前已應(yīng)用于甲狀腺疾病的診斷。本文就UE在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性診斷中的應(yīng)用進(jìn)行綜述。

1 UE中圖像的分析方法

目前，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)UE的分析方法都有一定的研究，但都還處于探索階段，診斷方法和標(biāo)準(zhǔn)不一。Garra等［5］對(duì)超聲彈性圖提出了定性分析方法，并采用灰階彩色圖來(lái)分析，結(jié)果顯示軟組織如脂肪組織呈現(xiàn)出明亮的區(qū)域，致密的組織如惡性腫瘤呈現(xiàn)出較暗的區(qū)域。Hiltawsy等［6］認(rèn)為病灶區(qū)彈性圖像顯示出不同的顏色，綠色表示組織平均硬度，紅色表示較平均組織軟，藍(lán)色表示較平均組織硬。目前大多數(shù)學(xué)者應(yīng)用Itoh等［7］提出的5分法對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)價(jià)，其標(biāo)準(zhǔn)為:1分，病變區(qū)與周圍組織完全為綠色覆蓋;2分，病變區(qū)內(nèi)藍(lán)綠混雜，呈馬賽克狀;3分，病變區(qū)以藍(lán)色為主，周邊見(jiàn)部分綠色;4分，病變區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋;5分，病變區(qū)完全為藍(lán)色覆蓋，且病變周圍的組織也為藍(lán)色。

研究發(fā)現(xiàn)超聲彈性圖像能反映被測(cè)組織的硬度并將其分為5級(jí)［8－9］，標(biāo)準(zhǔn)為:1級(jí)，整個(gè)結(jié)節(jié)均有彈性，病灶變形明顯;2級(jí)，大部分結(jié)節(jié)有彈性，病灶部分扭曲變形;3級(jí)，僅結(jié)節(jié)周邊有彈性，病灶邊緣扭曲變形;4級(jí)，結(jié)節(jié)內(nèi)無(wú)彈性，病灶區(qū)域沒(méi)有變形;5級(jí)，結(jié)節(jié)和周邊組織均無(wú)彈性，病灶及周邊沒(méi)有明顯變形。

2 UE在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別方面的應(yīng)用

2.1 彈性成像等級(jí)評(píng)分法 目前，應(yīng)用UE對(duì)甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)進(jìn)行硬度分級(jí)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)不一，但大多采用 Itoh等［7］提出的5分評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。彈性分級(jí)以實(shí)性部分的彈性表現(xiàn)為主，而其中的囊性成分表現(xiàn)為“藍(lán)－綠－紅”分層現(xiàn)象。有學(xué)者將此特異性表現(xiàn)稱為“BGR sign”(即Blue－Green －Red sign)［9］，此征象可作為囊性結(jié)構(gòu)的特征性彈性圖表現(xiàn)。

國(guó)內(nèi)羅葆明等［10］提出改良5分法評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):1分，病灶整體或大部分顯示為綠色;2分，病灶顯示為中心呈藍(lán)色，周邊為綠色;3分，病灶范圍內(nèi)顯示為綠色和藍(lán)色所占比例相近;4分，病灶整體為藍(lán)色或內(nèi)部伴有少許綠色;5分，病灶及周邊組織均顯示為藍(lán)色，病灶內(nèi)部伴有或不伴有綠色?；译A超聲和UE聯(lián)合應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)則在灰階可疑惡性的基礎(chǔ)上，如果UE評(píng)分≥4分則診斷為惡性。

俞清等［11］回顧性分析了158例共211個(gè)病灶的UE檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)甲狀腺囊性病灶具有特征性的“BGR”征象。甲狀腺腺瘤或增生結(jié)節(jié)的彈性評(píng)分多≤4分，而腺癌的評(píng)分多＞4分。任新平等［12］研究報(bào)道提示，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等甲狀腺良性病變的UE評(píng)分多≤3分，甲狀腺癌則為4～5分。

Rago等［9］對(duì)92例甲狀腺單發(fā)結(jié)節(jié)患者行UE檢查，根據(jù)硬度和彈性進(jìn)行評(píng)分。隨后對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行手術(shù)病理或針吸細(xì)胞學(xué)檢查以確認(rèn)UE診斷的準(zhǔn)確性。結(jié)果表明，UE評(píng)分為1～3分共62例，均為良性病變;4～5分共30例，均為惡性病變。因此，4～5分高度提示惡性病變，其特異度為100%，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值為100%。故UE作為鑒別甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)的一個(gè)輔助診斷方法，具有很高的特異性和陽(yáng)性檢測(cè)率。

2.2 彈性成像應(yīng)變率 (strain ratio，SR)比值法 如前所述，超聲彈性等級(jí)評(píng)分法主要是依據(jù)病灶區(qū)顏色的分布進(jìn)行評(píng)分［13］。然而，由于顏色的分布依賴于外部手的壓力，并且不同的觀察者對(duì)不同顏色的分布有自己的判斷［14］，故基于這種方法的診斷并不客觀。彈性成像SR比值作為UE技術(shù)中的半定量方法，已經(jīng)開(kāi)始應(yīng)用于組織硬度的估算［15］。SR比值測(cè)量技術(shù)是UE技術(shù)中一種估算組織軟硬度的新方法，它是采用超聲儀器提供的彈性成像測(cè)量方法，選定甲狀腺結(jié)節(jié)與周圍正常組織范圍為感興趣區(qū)域，用周圍正常組織應(yīng)變率與病灶應(yīng)變率相比得出比值，其評(píng)價(jià)病灶軟硬度更為客觀。

測(cè)量SR的具體方法為:操作者在獲得實(shí)時(shí)UE圖后，利用超聲儀器提供的測(cè)量方法，分別勾畫兩處需要對(duì)比的組織感興趣區(qū)域 (ROI)，選定結(jié)節(jié)作為感興趣區(qū)A，周圍正常甲狀腺組織作為感興趣區(qū)B，計(jì)算SR比值，推斷結(jié)節(jié)相對(duì)于周圍正常甲狀腺組織的硬度。SR比值越大，結(jié)節(jié)相對(duì)于參考的正常甲狀腺組織越硬。繪制受試者工作特征 (ROC)曲線，通過(guò)曲線下面積判斷SR比值鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性的準(zhǔn)確性。參考 Swets［16］的標(biāo)準(zhǔn)，ROC曲線下面積在0.7～0.9時(shí)，診斷方法有一定的準(zhǔn)確性。根據(jù)約登指數(shù)(敏感性+特異性－1)的最大值確定截?cái)帱c(diǎn)即最佳診斷臨界點(diǎn)。

劉芳等［17］收集了84例患者共124個(gè)結(jié)節(jié)行甲狀腺UE檢查，所有結(jié)節(jié)經(jīng)手術(shù)和病理證實(shí)，包括惡性病變34個(gè)，良性病變90個(gè)。利用彈性成像的測(cè)量方法，將選定的結(jié)節(jié)和周圍正常甲狀腺組織作為ROI，在獲得彈性圖像的同時(shí)可以測(cè)量SR。結(jié)果證實(shí)，34個(gè)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)SR均值為 (6.93±3.99)，90個(gè)甲狀腺良性結(jié)節(jié)SR均值為 (2.49±1.31)，可見(jiàn)甲狀腺惡性結(jié)節(jié)彈性成像SR顯著高于良性結(jié)節(jié) (P＜0.05)。繪制ROC曲線，確定彈性成像SR比值5.6為最佳診斷界點(diǎn)，對(duì)應(yīng)的敏感性為76.5%，特異性為98.9%，準(zhǔn)確性為92.7%。

余珊珊等［18］對(duì)98例患者的129個(gè)病灶行甲狀腺UE檢查，計(jì)算病灶與周圍正常甲狀腺組織的彈性成像SR比值，結(jié)節(jié)性質(zhì)以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，采用ROC曲線確定彈性成像SR比值的最佳臨界值。結(jié)果顯示，惡性組平均SR比值為8.08，良性組為2.14，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.01)。通過(guò)ROC曲線確定的彈性成像SR比值診斷甲狀腺占位性病變良惡性的臨界值為4.095，其診斷的敏感性為81.0%，特異性為91.7%，準(zhǔn)確性為89.9%。由此可以看出超聲彈性SR比值可為甲狀腺占位性病變的初步判斷提供一項(xiàng)新的診斷指標(biāo)。

Ning等［19］對(duì)99個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)進(jìn)行研究，由5位專科醫(yī)生根據(jù)彈性成像分級(jí)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)分，并在機(jī)計(jì)算SR比值，使用ROC曲線對(duì)這兩種方法評(píng)估。結(jié)果顯示，根據(jù)等級(jí)評(píng)分法與SR比值法計(jì)算出ROC曲線下面積的平均值分別為0.79和0.88，SR比值法在曲線下面積的評(píng)估值高于彈性硬度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。ROC曲線確定的良惡性最佳診斷界點(diǎn)是3.5，對(duì)應(yīng)的敏感性為82%，特異性為72%。說(shuō)明在鑒別甲狀腺不同結(jié)節(jié)方面，SR比值可成為一種有用的指數(shù)，它可以提供量化指標(biāo)并且提高診斷準(zhǔn)確性。

2.3 實(shí)時(shí)剪切波彈性成像 (shear－wave elastography，SWE)法 目前UE在甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性鑒別方面主要應(yīng)用的是靜態(tài)應(yīng)變彈性成像，如上述的等級(jí)評(píng)分法和SR比值法，但二者均為半定量、間接地反映組織相對(duì)硬度，診斷有一定局限性，重復(fù)性不高。而近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的實(shí)時(shí)SWE與靜態(tài)應(yīng)變率彈性成像相比，操作簡(jiǎn)單，無(wú)依賴性，無(wú)需對(duì)組織施壓，從而避免了因手動(dòng)施壓等人為因素、頸部肌肉張力差異及甲狀腺?gòu)浡圆∽儗?duì)結(jié)果的影響。SWE是通過(guò)探頭發(fā)射聲輻射脈沖對(duì)組織施加激勵(lì)，在組織中產(chǎn)生足夠強(qiáng)度的剪切波。由于剪切波在不同組織中傳播速度不同，儀器通過(guò)定量分析系統(tǒng) (QBOXTM)，根據(jù)剪切波速度計(jì)算出組織的楊氏模量值 (kPa)。此技術(shù)已開(kāi)始應(yīng)用于肌肉、乳腺及甲狀腺等領(lǐng)域［20－22］。

具體方法為:患者取仰臥位，充分暴露頸部。使用Shear Wave實(shí)時(shí)SWE超聲診斷儀，首先在灰階狀態(tài)下確定甲狀腺結(jié)節(jié)的數(shù)目和位置，然后切換至SWE模式，探頭輕放于皮膚，選定取樣框 (完全覆蓋病灶)，囑患者屏氣，靜置3 s待圖像穩(wěn)定后定幀、存儲(chǔ)。于檢查后1周調(diào)取SWE原始數(shù)據(jù)，感興趣區(qū)選取時(shí)盡可能覆蓋病灶，記錄楊氏模量平均值。以手術(shù)病理結(jié)果為診斷金標(biāo)準(zhǔn)，繪制ROC曲線，計(jì)算曲線下面積，根據(jù)約登指數(shù)最高臨界點(diǎn)確定楊氏模量平均值的診斷界點(diǎn)。

崔可飛等［23］應(yīng)用實(shí)時(shí)SWE技術(shù)對(duì)83例患者共113個(gè)甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)測(cè)量楊氏模量值，良性組楊氏模量值為 (23.57±9.35)kPa，惡性組為 (43.73±19.82)kPa，兩者間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05)。通過(guò)ROC曲線確定良、惡性結(jié)節(jié)楊氏模量值的臨界點(diǎn)為27.49 kPa，其敏感性為93.2%，特異性為81.2%，準(zhǔn)確性為85.8%，ROC曲線下面積為0.91。實(shí)時(shí)SWE技術(shù)可對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性做出定量診斷，為鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性提供了一種新的方法。

3 UE的局限性

UE技術(shù)近年來(lái)逐漸應(yīng)用到臨床，但在技術(shù)上還需要不斷完善。彈性成像等級(jí)評(píng)分法和SR比值法的基礎(chǔ)為彈性成像圖，與操作者的手法、經(jīng)驗(yàn)有一定的關(guān)系。有些結(jié)節(jié)受形態(tài)及周圍組織解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)的影響，在對(duì)結(jié)節(jié)掃查時(shí)很難進(jìn)行均勻施壓，導(dǎo)致彈性圖顏色分布不均，從而對(duì)結(jié)果產(chǎn)生影響。就目前初步的臨床研究分析，有相當(dāng)數(shù)量的良性病灶易被誤評(píng)為惡性級(jí)別，如腫瘤間質(zhì)內(nèi)存在微小鈣化，導(dǎo)致腫瘤組織硬度增加，使得彈性分級(jí)也相應(yīng)增高;部分囊實(shí)性混合回聲病灶由于囊性部分包繞實(shí)性部分，導(dǎo)致受壓后產(chǎn)生的形變相對(duì)較小，使得這部分顯示為相對(duì)較硬的藍(lán)色區(qū)域，彈性分級(jí)增高［24］。

從有關(guān)SWE的研究中發(fā)現(xiàn)，甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)之間楊氏模量平均值有重疊現(xiàn)象［23］，并在以往靜態(tài)彈性成像［25］研究中也存在此現(xiàn)象，可能與病變的病理學(xué)基礎(chǔ)有關(guān)。且當(dāng)結(jié)節(jié)靠近頸部大動(dòng)脈時(shí)，動(dòng)脈的搏動(dòng)會(huì)對(duì)楊氏模量的測(cè)量產(chǎn)生影響。

目前的國(guó)內(nèi)外研究現(xiàn)狀提示，需要更多的前瞻性臨床研究來(lái)驗(yàn)證UE對(duì)于甲狀腺占位病變的診斷準(zhǔn)確率，并完善其診斷標(biāo)準(zhǔn)。

4 UE的應(yīng)用前景

UE是一種可對(duì)組織硬度進(jìn)行判斷的新技術(shù)，它可以彌補(bǔ)常規(guī)超聲的不足，擴(kuò)展了超聲診斷的范圍，可以更加直觀地顯示出病灶并鑒別出病變性質(zhì)，其獨(dú)特的應(yīng)用價(jià)值在臨床實(shí)踐中逐漸突顯出來(lái)。目前研究者多認(rèn)為UE的優(yōu)勢(shì)在于其可以更加直接、敏感、客觀、準(zhǔn)確地發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)超聲圖像上較隱匿或者臨床早期不易觸及的微小病灶［5］，可以很大程度地提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的早期檢出率。隨著彈性成像設(shè)備的日漸完善及臨床實(shí)踐的不斷深入，臨床操作者技術(shù)的不斷熟練，一些技術(shù)手段的逐步改進(jìn)，如設(shè)定最佳的彈性參數(shù)分級(jí)，減少圖像的偽像等，相信應(yīng)用彈性成像這一技術(shù)可以達(dá)到更準(zhǔn)確的診斷。

總之，彈性成像技術(shù)的各種優(yōu)勢(shì)，使現(xiàn)代超聲技術(shù)更為完善，可結(jié)合傳統(tǒng)超聲作為甲狀腺疾病早期診斷的方法，在實(shí)際臨床工作中有著廣闊的應(yīng)用前景。

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