朱桂麗 王桂林

急性腹痛是一臨床常見疾病，其病因復雜，如診治不當常會造成嚴重后果，特別是非消化系統(tǒng)疾病以腹痛為首發(fā)表現(xiàn)時極易誤診?，F(xiàn)對我院消化內科2006年7月至2011年7月曾誤診為消化系統(tǒng)疾病的以急性腹痛為首發(fā)表現(xiàn)的26例病例分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組26例，男16例，女10例，年齡24～84歲，平均59歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 上腹痛患者15例，全腹痛患者11例。其中伴胸痛2例，嘔血1例，胸悶，心慌2例，惡心，嘔吐6例，腰痛1例。所有患者根據(jù)病情給予相應輔助檢查，如血，尿，糞常規(guī)、生化、彩超、心電圖、胸腹部X線片、尿妊娠、CT等檢查。

1.3 診治經過

1.3.1 急性心梗3例:1例為82歲女性，以上腹痛伴嘔血入院，心電圖示Ⅱ、Ⅲ、avF導聯(lián)呈ST段弓背抬高，心肌酶明顯升高，經搶救無效死亡。1例為67歲女性，僅表現(xiàn)為上腹部脹痛，心電圖示V1～V3導聯(lián)ST段弓背抬高，經溶栓后治愈。1例為76歲男性，有冠心病史，伴胸悶，心慌，心電圖示V1～V5導聯(lián)ST段弓背抬高，轉入心內科3 h后死亡。

1.3.2 急性主動脈夾層4例:均為男性，2例有高血壓病史，入院行胸腹部CT，彩超檢查診斷為急性主動脈夾層，有3例轉入心胸外科經保守治療后好轉出院，1例入院14 h后突然血壓下降，搶救無效死亡。

1.3.3 左下肺炎1例，為84歲女性，以上腹痛，納差入院，無發(fā)熱，咳嗽，咯痰，聽診左下肺可聞及濕羅音，胸部CT示左下肺炎，經抗炎治療后治愈出院。

1.3.4 糖尿病酮癥酸中毒7例:5例伴惡心，嘔吐，均有血糖升高，尿糖，尿酮體陽性，血pH值7.16～7.33，給予補液，胰島素治療后腹痛緩解。

1.3.5 帶狀皰疹2例:均在6～7 d后出現(xiàn)帶狀皰疹，給予阿昔洛韋治療后痊愈。

1.3.6 異位妊娠2例:均有不規(guī)則陰道出血，尿妊娠實驗陽性，腹腔抽出不凝血，轉外科手術后痊愈。

1.3.7 尿毒癥3例:伴納差，惡心，入院查腎功能后明確診斷為尿毒癥，經血液透析后癥狀緩解。

1.3.8 腹型過敏性紫癜1例:為年輕男性，查體發(fā)現(xiàn)雙下肢紫癜，尿蛋白(+)，給予糖皮質激素治療后癥狀緩解，確診為過敏性紫癜。

1.3.9 鉛中毒1例:有鉛接觸史，查血鉛及尿鉛增高，給予驅鉛治療后未再出現(xiàn)腹痛。

1.3.10 脊椎壓縮性骨折2例:1例為63歲女性，僅表現(xiàn)為彎腰時上腹痛，1例為82歲女性，伴有腰痛，轉動體位時腹痛加重，2例均無外傷史，行胸腰椎CT明確診斷后轉入骨科。

2 討論

腹痛為臨床常見病癥，涉及的疾病可遍及內外婦兒各科，急性發(fā)作者病因復雜，常常導致臨床的誤診漏診。

本組臨床資料顯示，本組誤診率最高的是糖尿病酮癥酸中毒7例(26.9%)，依次是急性主動脈夾層4例(15.4%)，急性心梗3例(11.5%)，尿毒癥3例(11.5%)等。確診疾病涉及多系統(tǒng)，分析其引起腹痛的原因可能為:①心血管疾病:心臟感覺纖維進入脊髓后，與上腹部傳來的感覺纖維共同聚合于同一神經元，經同一傳導途徑上傳，因此在發(fā)生心梗時，心臟感覺沖動傳入丘腦和大腦皮層后使患者產生上腹痛的錯覺［1］。心肌缺氧刺激迷走神經，反射性作用于消化道，致使胃腸道血液循環(huán)紊亂，胃腸道平滑肌痙攣而致腹痛。主動脈夾層近端剝離者疼痛位于胸前，遠端剝離疼痛常位于腹部、腰部或向下肢擴散［2］。因此在臨床上遇到患有高血壓的上腹痛患者尤其是老年人時，要及時查心電圖、心肌酶、肌鈣蛋白、彩超、CTA等以排除急性心血管疾病的可能②下肺肺炎:胸腔臟器病變時常可刺激T7～L1神經，導致分布相應部位的腹部放射痛［3］。③糖尿病酮癥酸中毒:患者均有水電解質紊亂及酸堿失衡，引起胃腸道平滑肌運動障礙及自主神經功能紊亂，經補液和胰島素治療后腹痛消失。④帶狀皰疹:皰疹病毒由脊髓后根神經節(jié)侵入自主神經和迷走神經纖維時引起腹痛［4］。⑤尿毒癥:尿毒癥時由于胃腸黏膜糜爛或消化性潰瘍而出現(xiàn)腹痛，部分患者可合并上消化道出血，易誤診為單純胃炎或潰瘍。⑥過敏性紫癜:以腹痛為首發(fā)癥狀臨床少見，腹痛與胃腸道毛細血管以及內臟腹膜受累有關，癥狀重者可有便血。⑦鉛中毒:鉛可引起卟啉代謝障礙，抑制細胞中含巰基的酶，干擾植物神經或直接作用于平滑肌，導致血管痙攣，從而造成內臟缺血，引起腹絞痛［5］。⑧脊椎骨折:12對胸神經均通過同序列椎骨下方的椎間孔穿出，由于脊神經前方是椎間盤和椎體，當脊柱骨折和病變時，?？衫奂凹股窠浉霈F(xiàn)感覺和運動障礙。而腹部有脊神經分布，任何能刺激或壓迫T6～L1之間脊神經后根的病變，均可產生程度的腹痛。⑨其他:有停經史或月經不規(guī)則的婦女出現(xiàn)腹痛，同時伴有貧血、血壓下降，要行彩超、妊娠試驗以排除異位妊娠。

總之，臨床醫(yī)師對急性腹痛患者一定要有正確的診斷思路，不僅要考慮消化系統(tǒng)疾病，更要警惕非消化系統(tǒng)疾病可能。詳細詢問病史，認真查體，完善必要的醫(yī)技檢查，密切觀察病情變化，熟悉引起腹痛的各種原因，掌握診斷處理措施，對于減少誤診誤治具有重要的臨床意義。

［1］黃冬花.腹痛型急性心肌梗死誤診分析.海南醫(yī)學，2003，14(11):96-97.

［2］劉艷偉，李曉燕.主動脈夾層臨床表現(xiàn)及誤診原因探討.臨床急診雜志，2006，7(3):139-140.

［3］鄧明濤，鄧明浩.急性腹痛16例誤診原因分析.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2002，18(9):803-804.

［4］劉金洪，宋輝.腰腹部帶狀皰疹誤診為急腹癥2例.中國現(xiàn)代醫(yī)藥雜志，2006，8(12):121.

［5］張文武.急診內科學.北京:人民衛(wèi)生出版社，2001:553.