唐云

研究表明，60歲以上老年人口已達(dá)到1.44億人，占總?cè)丝诘?1.3%，而老年人中40%有心臟?。?］。近年來我院老年患者的心臟手術(shù)量也逐漸增加，1999年1月至2011年12月手術(shù)治療60歲以上老年心臟病患者165例，總結(jié)和積累老年人心臟手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理經(jīng)驗(yàn)，對提高手術(shù)成功率有重要保障。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇1999年1月至2011年12月進(jìn)行心臟手術(shù)的老年患者165例，男92例，女73例;年齡60～79歲，其中70歲以上23例，體重35～106 kg。術(shù)前NYHA心功能分級:Ⅰ級4例，Ⅱ級92例，Ⅲ級52例，Ⅳ級17例;左心室射血分?jǐn)?shù)﹙LVEF﹚＞50%102例，LVEF在30% ～50%61例，LVEF＜30%2例;心胸比0.52～0.83;手術(shù)種類:冠狀動(dòng)脈脈搭橋術(shù)﹙CABG﹚70例，其中在不停跳下行冠狀動(dòng)脈脈搭橋術(shù)﹙OPCAB﹚3例，同期室壁瘤切除術(shù)4例，同期室間隔穿孔修補(bǔ)術(shù)1例，同期主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)3例，同期二尖瓣置換手術(shù)5例;二尖瓣置換手術(shù)32例，同期左房血栓清除術(shù)6例，同期卵圓孔縫閉術(shù)2例;主動(dòng)脈瓣置換術(shù)25例，同期升主動(dòng)脈成形術(shù)5例，同期升主動(dòng)脈置換術(shù)2例;雙瓣置換術(shù)26例;Bentall術(shù)6例;房間隔缺損修補(bǔ)術(shù)3例;室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)2例;全主動(dòng)脈弓置換術(shù)1例;左房粘液瘤5例，同期二尖瓣置換術(shù)2例;右房粘液瘤1例。術(shù)前合并高血壓82例，糖尿病42例，心律失常56例，慢性阻塞性肺病21例，陳舊性腦梗死6例，腎功能不全18例，肝功能不全5例，長期大量吸煙史25例，冠脈支架植入病史6例。

1.2 麻醉方法 麻醉前用藥:哌替啶0.5～1 mg/kg或嗎啡10 mg、地塞米松5 mg、戊乙奎醚0.2 mg/kg術(shù)前30 min肌內(nèi)注射。入室后常規(guī)吸氧、監(jiān)測心電圖(EKG)及脈搏氧飽和度(SpO2)，局麻下行左橈動(dòng)脈穿刺，持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動(dòng)脈血壓(IBP)，右頸內(nèi)靜脈穿刺置入雙腔靜脈導(dǎo)管，供術(shù)中補(bǔ)液及測量中心靜脈壓﹙CVP﹚。麻醉誘導(dǎo):咪達(dá)唑侖0.05～0.08 mg/kg，依托咪酯0.15 ～0.2 mg/kg，維庫溴銨 0.8 mg～1 kg，舒芬太尼0.5～1 μg/kg，麻醉維持:間斷給予舒芬太尼、維庫溴銨、咪達(dá)唑侖和丙泊酚，根據(jù)需要間斷吸入0.5～2.0VOL%濃度七氟醚來維持麻醉深度。術(shù)中監(jiān)測:EKG、SpO2、IBP、CVP、鼻咽溫、呼氣末二氧化碳分壓(PETCO2)、血?dú)?、電解質(zhì)、尿量、血糖、激活全血凝固時(shí)間(ACT)等。開放主動(dòng)脈前靜脈微泵注入硝酸甘油2～5 μg/(kg·min)，復(fù)跳后加用多巴胺2～10 μg/(kg·min)支持循環(huán)。

1.3 體外循環(huán) 體外循環(huán)采用德國StockertSⅢ型人工心肺機(jī)，Medtronic或TERUMO膜式氧和器，在淺低溫﹙肛溫30～32℃﹚中高流量［60～100 ml/(kg·/min)］灌注下完成手術(shù)，轉(zhuǎn)流中紅細(xì)胞壓積(HCT)維持在22% ～28%，心肌保護(hù)采用4:1含氧合血冷停跳液，首次劑量15～20 ml/kg，主動(dòng)脈根部順行灌注或左右冠狀動(dòng)脈口直接灌注，冠狀動(dòng)脈脈搭橋加經(jīng)移植血管橋灌注，每隔30 min再次灌注，劑量減半。心肌局部保持低溫，開放前常規(guī)應(yīng)用利多卡因1～2 mg/kg。術(shù)前腎功能異常的患者積極利尿，必要時(shí)采用血液超濾技術(shù)，進(jìn)行常規(guī)超濾或平衡超濾。常規(guī)監(jiān)測血糖，使血糖水平控制在12 mmol/L以下。

2 結(jié)果

全組體外循環(huán)時(shí)間42～356 min，阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間28～242 min，心臟自動(dòng)復(fù)跳133例，除顫后復(fù)跳29例，另外3例手術(shù)是在心臟不停跳下進(jìn)行。術(shù)畢均帶氣管導(dǎo)管返ICU。本組患者轉(zhuǎn)流前安裝主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏﹙IABP﹚3例，心臟復(fù)蘇后緊急安裝 IABP 5例，IABP輔助時(shí)間20～85 h，恢復(fù)滿意，二次開胸止血7例。全組早期死亡﹙30 d內(nèi)﹚4例，病死率2.42%。其中1例因低心排綜合征無法脫離體外循環(huán)機(jī)而死亡，1例死于術(shù)后惡性心律失常，2例于術(shù)后因多器官功能衰竭而死亡。術(shù)后并發(fā)癥包括應(yīng)激性高血糖12例，胸腔或/和心包積液8例，肺部感染或肺不張6例，均經(jīng)治療后痊愈。ICU停留時(shí)間3～18 d，住院時(shí)間12～60 d。

3 討論

隨著麻醉、體外循環(huán)、外科手術(shù)和治療水平的提高，60歲以上老年患者體外循環(huán)心臟手術(shù)越來越多。老年患者各器官系統(tǒng)功能明顯減退，常有高血壓、糖尿病、腦血管病和慢性阻塞性肺病等合并癥，圍術(shù)期治療和管理復(fù)雜，麻醉處理中常面臨一些特殊問題，本文回顧性地總結(jié)了老年患者心臟手術(shù)的麻醉及圍術(shù)期管理特點(diǎn)。

3.1 重視術(shù)前調(diào)控，改善心肺功能 老年患者各器官功能衰老改變，重要器官儲(chǔ)備功能明顯降低，在心臟手術(shù)麻醉期間易于發(fā)生重要功能失代償，增加危險(xiǎn)性［2］。故術(shù)前準(zhǔn)備一定要充分。對老年患者術(shù)前檢查應(yīng)盡可能完善，術(shù)前常規(guī)進(jìn)行冠狀動(dòng)脈雙源CT或/和造影檢查，了解冠狀動(dòng)脈的情況。術(shù)前改善心功能，治療合并癥。對于心功能Ⅱ～Ⅲ級的患者術(shù)前給予強(qiáng)心、利尿，加強(qiáng)營養(yǎng)改善心肌代謝，靜脈滴注極化液(GIK)和二磷酸果糖，必要時(shí)泵入血管活性藥。調(diào)整心率在60～80次/min，控制糾正心律失常。高血壓患者術(shù)前降低血壓10%～20%，維持血壓較正常水平稍高。降壓過低，容易引起相對低血壓，影響心功能。糖尿病患者術(shù)前控制血糖7～9 mmol/L。吸煙者應(yīng)戒煙4周以上，同時(shí)加強(qiáng)呼吸鍛煉，如深呼吸、咳嗽、排痰等，呼吸道有炎癥者應(yīng)給予控制，對合并肺動(dòng)脈高壓患者應(yīng)予血管擴(kuò)張劑治療。肝腎功能異常者避免使用有肝腎毒性的藥物。術(shù)前合并腦梗死者，一定要復(fù)查腦CT，明確有無新發(fā)病灶，以免與術(shù)后合并的腦梗死混淆［3］。老年人伴發(fā)眼病幾率大，術(shù)前要注意看瞳孔，避免術(shù)后與腦病不易鑒別。

3.2 麻醉誘導(dǎo)和維持 充分而適度的鎮(zhèn)靜可避免患者因焦慮而加重循環(huán)擔(dān)、減少快速型心律失常的發(fā)生。我們術(shù)前肌內(nèi)注射哌替啶或嗎啡、戊乙奎醚，以消除緊張情緒，對鎮(zhèn)靜不夠的患者在入室后緩慢靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，同時(shí)進(jìn)行橈動(dòng)脈穿刺，這樣可消除患者的緊張情緒。老年人血管彈性和張力差，對藥物的耐受程度小，反應(yīng)慢，易導(dǎo)致明顯心動(dòng)過緩或低血壓，用藥要從小劑量開始，先給予小劑量觀察，防止單次劑量過大產(chǎn)生意外［4］。因此，應(yīng)選擇對循環(huán)功能抑制輕的全麻藥，本組選用靜脈注射咪達(dá)唑侖0.05～0.08 mg/kg，依托咪酯0.15 ～0.2 mg/kg，維庫溴銨 0.8 mg～1/kg，舒芬太尼0.5～1 ug/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，心率、外周阻力和心排血量的變化不明顯。為減少誘導(dǎo)期低血壓，又不致產(chǎn)生插管反應(yīng)，注藥時(shí)須在EKG和IBP的監(jiān)測下，緩慢、間斷、小量地給藥，同時(shí)調(diào)整輸液速率，可有效避免低血壓。本組有16例在誘導(dǎo)期出現(xiàn)了低血壓，但均在插管后緩慢回升正常。切皮、劈胸骨是術(shù)中最強(qiáng)烈的刺激，應(yīng)及時(shí)加深麻醉。術(shù)中應(yīng)維持滿意的灌注壓，如灌注壓超過術(shù)前的平均動(dòng)脈壓(MAP)值，可用硝酸甘油、丙泊酚等處理，不宜輕易降低灌流量，如灌注壓較低，除增加灌流量外，須適當(dāng)減少靜脈引流量，血壓不回升，可給去氧腎上腺素提升血壓。對心功能差者，盡早使用正性肌力藥。

3.3 術(shù)中加強(qiáng)心肌保護(hù) 老年人常有不同程度的心肌萎縮、心肌細(xì)胞的退行性變及數(shù)量減少，心室順應(yīng)性降低及冠狀動(dòng)脈病變使心肌儲(chǔ)備能力下降［5］。術(shù)中要注意保護(hù)心肌，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間和體外循環(huán)時(shí)間。為減少對血液的破壞，老年人長時(shí)間體外循環(huán)必須選擇生物相容性好的膜式氧合器［6］。采用4∶1冷氧合血灌注方法保護(hù)心肌，可減少心肌的能量消耗，減輕再灌注損傷。本組患者的心肌停搏液均選擇4∶1含血停搏液，常規(guī)在主動(dòng)脈根部順行灌注;對于冠狀動(dòng)脈搭橋手術(shù)，采用橋灌;對于合并主動(dòng)脈關(guān)閉不全的患者采用冠狀靜脈逆行灌注或切開主動(dòng)脈直接灌注;對于心臟停跳不理想的患者采用順灌與逆灌相結(jié)合的灌注方法。灌注停搏液時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格劑量和壓力的管理，順灌灌注壓＜100 mm Hg)，逆灌灌注壓＜50 mm Hg)，灌注量15～20 ml/kg，間隔20～30 min復(fù)灌，有利于心臟停搏液均勻分布，使心肌均勻降溫。同時(shí)手術(shù)中要做好左心減壓，防止左心室過度膨脹;降低左心室內(nèi)壓和張力，減少心肌氧耗，改善心內(nèi)膜下心肌血液供應(yīng)。另外，手術(shù)中一定防止冠狀動(dòng)脈進(jìn)氣，以免影響心臟復(fù)蘇。老年患者常伴有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，在主動(dòng)脈根部順行灌注心肌保護(hù)液時(shí)，適當(dāng)加大灌注壓力，以使遠(yuǎn)端冠狀動(dòng)脈得到充分灌注。轉(zhuǎn)流宜采用較高的流量，維持平均動(dòng)脈壓在50～80 mm Hg)，以改善組織灌注。體外循環(huán)后并行時(shí)間應(yīng)稍長，以利于缺血心肌的功能恢復(fù)。術(shù)中和術(shù)后維持較高的灌注壓，避免心、腦、腎等重要臟器缺血。麻醉不要過深，以免體循環(huán)血管張力過低，不能維持血壓。心肌保護(hù)液中加入2 g磷酸肌酸，增加心肌能量。含鎂(20 mmol/L)的高鉀停搏液可明顯改善老年心肌在常溫缺血后的細(xì)胞內(nèi)鈣積聚現(xiàn)象并可降低心肌細(xì)胞的應(yīng)激性，減低術(shù)后心律失常的發(fā)生［7］。術(shù)中監(jiān)測HCT，保持HCT＞25%，避免血液過度稀釋。

3.4 重視循環(huán)支持 老年患者血管彈性減弱，復(fù)溫時(shí)應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，此時(shí)常出現(xiàn)血壓 明顯增高的現(xiàn)象，靜脈注射氯胺酮100 mg加氟哌啶5 mg可取得明顯的降壓效果;對降壓后又復(fù)升的，用微量泵持續(xù)靜脈注射異丙酚4～10 mg/(kg·min)來維持麻醉深度。對術(shù)前心功能差或復(fù)跳后循環(huán)欠穩(wěn)定者，應(yīng)適當(dāng)延長體外循環(huán)后并時(shí)間，對個(gè)別停機(jī)困難者，施行左心輔助轉(zhuǎn)流，減少心肌的負(fù)荷，改善氧的供需平衡，促進(jìn)心臟收縮功能的恢復(fù)，從而順利停機(jī)。合理使用血管活性藥物，復(fù)溫時(shí)常規(guī)應(yīng)用微量泵靜脈注射硝酸甘油，幫助容量分布和體溫平衡，對于術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定，減少中樞和外周溫差梯度有非常重要的作用;停機(jī)后還能減輕前負(fù)荷，防止冠脈痙攣等作用。復(fù)跳后常規(guī)加用多巴胺2～10 μg/(kg·min)增強(qiáng)心肌收縮力，提高血壓、改善心肌灌注。搶救低心排綜合征成功的經(jīng)驗(yàn)是一旦出現(xiàn)低心排，及早使用IABP或左心輔助循環(huán)。在應(yīng)用多巴胺 ＞10 μg/(kg·min)及腎上腺素 ＞0.1 μg/(kg·min)后，主動(dòng)脈收縮壓(SBP)＜90 mm Hg)(1 mm Hg)=0.133 kPa)，心排血指數(shù)(CI)＜2.0 L/(min·m2)，左心房壓力(LAP)＞20 mm Hg)，尿量＜20 ml/h應(yīng)及時(shí)應(yīng)用IABP或左心輔助循環(huán)，以免長期低心排延誤搶救時(shí)機(jī)［8］。本組8例患者應(yīng)用IABP后循環(huán)維持穩(wěn)定。

3.5 防治心律失常 心律失常是老年心臟病患者最常見并發(fā)癥，特別是快速型心律失常，常造成血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)，必須高度重視。本組復(fù)跳后共發(fā)生45例心動(dòng)過緩、8例Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯，可能與老年人竇房結(jié)、傳導(dǎo)束功能減退及低溫有關(guān)，應(yīng)先復(fù)溫至34℃，再給予山莨菪堿或阿托品靜脈注射，如無效，可單次靜脈注射異丙腎上腺素2.5 μg，同時(shí)警惕有無電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂。術(shù)后最常見為快速型心律失常，尤以心房纖顫、頻發(fā)房性早搏、室上性心動(dòng)過速為多見，術(shù)后血容量不足或伴有低鉀血癥有關(guān)，除鎮(zhèn)靜、補(bǔ)充血容量外，應(yīng)及時(shí)復(fù)查電解質(zhì)和血?dú)夥治?，一旦出現(xiàn)異常，要及時(shí)糾正，對頻發(fā)房性早搏、室上性心動(dòng)過速，首選洋地黃類藥物，效果不好時(shí)，加用胺碘酮首劑2.5 mg/kg加入生理鹽水，10 min內(nèi)靜脈推注，隨后以10～20 μg/(kg·min)靜脈微泵輸入維持。室上性心動(dòng)過速伴低血壓者可用去氧腎上腺素50 μg靜脈注射。對復(fù)跳后心房纖顫，以8W/s直流電電擊除顫，常能成功轉(zhuǎn)律。偶發(fā)室性早搏、短陣室性心動(dòng)過速如未影響血流動(dòng)力學(xué)可不予處理，但應(yīng)密切觀察。

3.6 防止術(shù)后腎功能衰竭 老年患者腎功能儲(chǔ)備降低，術(shù)中體外循環(huán)和阻斷升主動(dòng)脈時(shí)間過長，術(shù)中低灌注壓，術(shù)后易發(fā)生腎功能不全。體外循環(huán)時(shí)灌注壓力和流量直接影響腎臟功能。術(shù)中應(yīng)保證腎臟的充分灌注，減少紅細(xì)胞的破壞。適量使用20%甘露醇、利尿劑，預(yù)防游離血紅蛋白堵塞腎小管。注意血管活性藥物對腎血管的收縮作用，防止腎臟缺血的發(fā)生。積極應(yīng)用超濾技術(shù)以減少過多的水負(fù)荷及炎性介質(zhì)，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境和血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。對術(shù)前腎功能較差的患者，術(shù)后及時(shí)進(jìn)行透析治療，減輕腎臟負(fù)擔(dān)，保護(hù)腎功能［9］。術(shù)前肝腎功能已有損害者，術(shù)中維持較高灌注壓(＞70 mm Hg))，術(shù)后補(bǔ)足血容量，保證熱量和蛋白質(zhì)需求，積極強(qiáng)心利尿，應(yīng)用還原型谷胱甘肽，減少圍術(shù)期庫血用量，維持內(nèi)環(huán)境和血液動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，是預(yù)防術(shù)后急性腎功能衰竭的重要措施。

3.7 加強(qiáng)呼吸管理 老年人由于肺順應(yīng)性降低，呼吸彌散和氣體交換功能明顯下降，為減少灌注對肺的損傷，體外循環(huán)中應(yīng)選擇膜式氧合器，提高預(yù)充液的膠體滲透壓，防止術(shù)后肺水腫。老年患者細(xì)胞膜穩(wěn)定性及紅細(xì)胞攜氧能力的降低，手術(shù)過程中血液稀釋過度可造成血漿膠體滲透壓下降，細(xì)胞間質(zhì)水腫。因此，合理的血液稀釋對老年患者非常重要。本組對一些危重的心功能較差的患者采用白蛋白、血漿及血球預(yù)充，HCT維持在25%左右，膠體滲透壓也稍高于成人，同時(shí)應(yīng)用平衡超濾和改良超濾，排出體內(nèi)多余水分，術(shù)畢體內(nèi)液體達(dá)到平衡狀態(tài)，HCT達(dá)30%左右，可有效的減少肺水腫的發(fā)生。手術(shù)前應(yīng)用抗菌素預(yù)防肺部感染，術(shù)中間斷膨肺，給予少許呼氣末正壓通氣(PEEP)防止肺泡萎陷。術(shù)后適當(dāng)延長呼吸支持，有利于心肺功能恢復(fù)。本組術(shù)后呼吸機(jī)支持8～96 h，遠(yuǎn)比中青年心臟手術(shù)患者時(shí)間長。對于暫時(shí)不能脫離呼吸機(jī)的患者要盡早行氣管切開。因?yàn)槔夏耆藲獾婪瓷浣档?，氣管黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，術(shù)后易咳嗽無力，不能有效排痰。因此積極抗感染的同時(shí)，要重視體療，配合霧化吸入和祛痰藥，有利于減少肺部并發(fā)癥。

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