陳占斌 賈 琪 劉金虎 龍曉忠

(甘肅省臨夏州人民醫(yī)院普外一科，臨夏 731100)

隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)已成為膽囊良性疾病外科治療的“金標(biāo)準(zhǔn)”。但是，由于LC的特殊性，對(duì)于增粗膽囊管的處理，特別是在條件相對(duì)較差的基層醫(yī)院仍有一定的困難，易發(fā)生膽漏。黃志強(qiáng)［1］統(tǒng)計(jì)34家醫(yī)院9789例LC，不考慮膽囊管增粗情況，術(shù)后膽漏發(fā)生率為0.34%，對(duì)于膽囊管增粗等難處理病例，膽漏發(fā)生率會(huì)更高。對(duì)于增粗膽囊管的處理，歸納起來有3種方法［2］:①套扎器套扎法，需使用數(shù)百元的一次性使用套扎器，增加了住院成本及病人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān);②多枚鈦夾階梯夾閉法，此方法易于兩枚鈦夾間形成膽漏［3］，如膽囊管較短則不宜采用［4］;③絲線結(jié)扎法［5］，鏡下操作有可能結(jié)扎不牢，易發(fā)生膽漏。我院于2007年6月～2010年12月對(duì)104例膽囊管＞0.8 cm的病例實(shí)施膽囊管先絲線結(jié)扎，后用鈦夾夾閉的方法，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組104例，男44例，女60例。年齡48～78歲，平均63歲。均有反復(fù)發(fā)作的上腹部疼痛史，病程1～28年。97例有右上腹或上腹部壓痛，36例可觸及腫大膽囊，32例右上腹有局部肌緊張，Murphy征均陽(yáng)性，伴輕度黃疸7例。均行B超檢查，膽囊壁＜3 mm 4例，4～8 mm 95例，＞8 mm 5例，均有膽囊結(jié)石，膽囊炎。18例(包括7例黃疸)加做磁共振膽管成像(MRC)以排除膽總管梗阻。膽囊萎縮12例，膽囊腫大88例，膽囊充滿結(jié)石7例。血常規(guī)檢查:8例正常，96例白細(xì)胞升高，(11～23)×109/L;42例體溫升高，37.5～39℃。血肝功能檢查:15例正常，89例轉(zhuǎn)氨酶升高，ALT 47～510 U/L(正常值0～45 U/L)，AST 51～364 U/L(正常值0～50 U/L)。7例膽紅素升高，直接膽紅素(DBil)19～45 μmol/L，總膽紅素(TBil)55 ～ 74.2 μmol/L。合并高血壓、糖尿病等疾患21例。96例急診手術(shù)，8例擇期手術(shù)。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):術(shù)中見膽囊管壁厚明顯，水腫嚴(yán)重，直徑＞0.8 cm，不能確定鈦夾能一次性完全夾閉。

1.2 方法

全麻，三孔法［6］。觀察孔(10 mm)位于臍上緣，主操作孔(10 mm)位于劍突下偏右側(cè)，輔助孔(5 mm)位于右鎖骨中線和右腋前線之間的肋緣下。首先仔細(xì)解剖膽囊三角區(qū)，顯露膽囊管及膽囊管匯入處，對(duì)于直徑＞0.8 cm的增粗膽囊管，應(yīng)用膽囊管結(jié)扎夾閉法處理。由于采用三孔法操作，于主操作孔trocar旁間隙插入膽囊抓鉗，抓住膽囊壺腹向上方提起顯露膽囊管，主操作孔及輔助孔用于鏡下打結(jié)，于鏡下用7號(hào)或4號(hào)絲線結(jié)扎膽囊管，使增粗膽囊管結(jié)扎變細(xì)，再用鈦夾于結(jié)扎線上下附近膽囊管較細(xì)處完全夾閉膽囊管，剪斷膽囊管，再用常規(guī)方法切除膽囊。

2 結(jié)果

本組104例術(shù)中膽囊管直徑0.8～1.2 cm，均成功施行LC，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間40～150 min，平均95 min，出血量10 ～200 ml，平均105 ml。無出血、膽漏和腹腔感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。84例隨訪3個(gè)月～3年，平均1.7年，無腹痛、黃疸及發(fā)熱等癥狀。

3 討論

早期施行LC時(shí)將急性膽囊炎列為腹腔鏡手術(shù)的相對(duì)禁忌證，壞疽性膽囊炎曾列為腹腔鏡手術(shù)的絕對(duì)禁忌證，主要原因是膽囊水腫、炎癥粘連、解剖關(guān)系不清，手術(shù)操作極易出現(xiàn)并發(fā)癥，中轉(zhuǎn)手術(shù)率高［7］。我們體會(huì)，隨著腹腔鏡技術(shù)的成熟以及臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，無論是急性化膿性膽囊炎、急性壞疽性膽囊炎、結(jié)石嵌頓以及萎縮性膽囊炎，均可成功完成LC，而成功行 LC 的關(guān)鍵是準(zhǔn)確解剖膽囊管［8，9］。對(duì)于一般膽囊管，用大號(hào)鈦夾即可夾閉，由于炎癥、水腫，膽囊管壁增厚等原因造成膽囊管增粗＞0.8 cm時(shí)，用常規(guī)方法很難安全處理好膽囊管。

本組膽囊管增粗均＞0.8 cm，先于鏡下用7號(hào)或4號(hào)絲線結(jié)扎膽囊管，再用鈦夾于結(jié)扎線附近膽囊管較細(xì)處完全夾閉膽囊管。采用三孔法操作，于主操作孔trocar旁間隙插入膽囊抓鉗牽引，解決暴露膽囊管問題。此方法既解決了鏡下打結(jié)不牢靠易脫落的問題，又使得鈦夾能一次性完全夾閉膽囊管，而且成本低廉，安全可靠，特別適合于經(jīng)濟(jì)條件相對(duì)較差的基層醫(yī)院應(yīng)用。

1 黃志強(qiáng).必須重視腹腔鏡膽囊切除的安全性.中華外科雜志，1995，33(11):645 －646.

2 邱應(yīng)福.腹腔鏡膽囊切除術(shù)中增粗膽囊管處理方法的探討.腹腔鏡外科雜志，2007，2(3):249 －250.

3 王小梅，劉維惠，秦雙征，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽漏原因分析及處理.重慶醫(yī)學(xué)，2009，38(12):1504 －1505.

4 張 東，馮德元，吳 輝，等.15 000例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷5例分析.肝膽胰外科雜志，2010，22(3):246－247.

5 胡 文，李遠(yuǎn)亮，譚林林.可吸收線取代鈦夾在腹腔鏡膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2010，10(5):429－430.

6 李 著，孫 堅(jiān)，陽(yáng)平貴，等.“三孔法”腹腔鏡膽囊切除術(shù)2357例.臨床軍醫(yī)雜志，2009，37(6):955 －956.

7 裘法祖，鄒聲全.實(shí)用腔鏡外科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2002，323.

8 陳訓(xùn)如，羅 丁，毛靜熙，等.腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與對(duì)策.云南:云南科技出版社，1997，127.

9 汪 斌，丁佑銘，張愛民，等.困難性腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)方法探討.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2009，9(10):931 －932.