楊四文 孫菊元 田維云 賈其磊 林思進 殷 波

(四川省攀枝花市第二人民醫(yī)院泌尿外科，攀枝花 617068)

隨著微創(chuàng)泌尿外科技術的廣泛開展，輸尿管鏡的應用范圍也在不斷拓展。2003年6月～2011年12月我院對59例尿道損傷實施輸尿管鏡下腔內尿道會師術，其中16例在單一硬鏡下會師失敗，聯(lián)合應用輸尿管軟鏡進行治療，效果滿意，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組16例，均為男性。年齡17～69歲，平均33歲?；颊呔信拍蚶щy，會陰部、下腹部腫脹疼痛，伴有不同程度的尿道出血，陰囊血腫，生命體征平穩(wěn)，未合并臟器損傷。經(jīng)尿道造影和診斷性導尿確診。球部尿道損傷7例，均為尿道騎跨傷，尿道完全斷裂;膜部尿道損傷9例，交通事故5例，高空墜4例，均合并骨盆骨折。受傷時間3～18 h，平均6.5 h。

病例選擇標準:尿道單純斷裂，尤其是尿道球部損傷為首選;對于合并有嚴重骨盆骨折、活動性出血、生命體征不平穩(wěn)以及胸腹臟器損傷的患者，須優(yōu)先處理合并傷，只采取恥骨上膀胱穿刺造瘺。

1.2 方法

持續(xù)硬膜外麻醉7例，腰麻9例。截石位。恥骨上膀胱穿刺造瘺，沿造瘺管置入F7.5軟性輸尿管鏡，通過尿道內口到達尿道近斷端。助手從尿道外口置入 F8.0/9.8Wolf硬性輸尿管鏡，達到尿道遠斷端可見到軟性輸尿管鏡頭或亮光，從硬鏡操作孔置入導絲，用軟性抓鉗將導絲鉗入膀胱，撤出硬鏡，沿導絲置入F18三腔氣囊硅膠尿管，并經(jīng)輸尿管軟鏡證實進入膀胱，氣囊注水20 ml，留置膀胱造瘺，手術結束。

2 結果

手術成功14例，2例失敗術中中轉為開放手術，其中7例球部尿道損傷全部成功，9例膜部尿道損傷成功7例，失敗2例。手術操作時間30～90 min，平均35 min。7例膜部尿道損傷術后持續(xù)尿道牽引，牽引力為0.5～1.5 kg，牽引時間為1周。均3周拔出尿管和膀胱造瘺管，出院后常規(guī)定期尿道擴張6個月。16例隨訪5～48個月，平均21個月，12例排尿正常，2例膜部損傷出現(xiàn)尿道狹窄，經(jīng)尿道等離子電切后治愈，中轉為開放手術的2例，術后常規(guī)定期尿道擴張，排尿正常，未出現(xiàn)尿道狹窄等并發(fā)癥;3例有勃起功能障礙。

3 討論

尿道斷裂是泌尿外科的常見急診之一，外傷因素作用于尿道內外出現(xiàn)排尿困難、尿道出血，診斷性導尿失敗，即可診斷為尿道損傷。對于尿道損傷的處理方式是急診手術或延期手術，雖然有一定的爭議，但在遵循根據(jù)患者的生命體征、有無嚴重的合并傷和尿道損傷的類型、部位、程度的判斷以及采取的治療措施主要依賴術者的臨床經(jīng)驗與治療水平［1］的前提下，目前多傾向于急診手術。早期進行及時正確的處理，對提高療效，減少并發(fā)癥，縮短住院時間有重要意義［2］，尤其是前尿道斷裂以急診處理較好，能獲得較好的治療效果［3］。無論采取急診或延期手術，傳統(tǒng)的治療方式為開放尿道修補、尿道吻合術、尿道會師術，雖然達到恢復尿道的連續(xù)性、引流膀胱尿液的治療目的，但創(chuàng)傷大，可進一步加重骨盆出血和尿道損傷，可使尿道部分斷裂成為完全斷裂，手術操作有一定困難，術后尿道狹窄、陽痿的發(fā)生率較高，所以其缺點依然明顯。

隨著微創(chuàng)泌尿外科的發(fā)展，腔鏡下尿道會師越來越引起臨床醫(yī)師的重視［4］。在腔鏡下利用導絲引導置入尿管，達到會師治療的目的，是一種新的微創(chuàng)治療手段，逐步在國內推廣應用，孫穎浩等［5］報道早期采用尿道膀胱鏡下尿道會師術治療尿道球部損傷取得良好效果。杜小文等［6］認為輸尿管鏡檢有可能成為尿道損傷的一項常規(guī)診斷方法。我院從2003年開始實施該項微創(chuàng)治療方法，先在輸尿管硬鏡下施行腔內尿道會師術59例，其中16例因在術中不能尋找到尿道近斷端會師失敗，此種情況往往是由于患者尿道完全斷裂，錯位嚴重，有活動性出血和血腫較大，視野不清所致，若反復尋找可明顯增加手術時間，沖洗液外滲過多，加重尿道損傷，甚至造成意外損傷和假道形成，被迫中轉為開放手術或膀胱造瘺二期手術。在此基礎上，我們沒有即刻中轉為開放手術，而是利用軟性輸尿管鏡，從膀胱造瘺口進鏡，通過尿道內口達到尿道近斷端，與遠端的硬性輸尿管鏡會合，達到會師治療的目的。在沒有軟性輸尿管鏡的情況下，可采用軟性膀胱鏡或膽道鏡。許濤等［7］報道聯(lián)合利用軟性和硬性膀胱鏡治療尿道損傷，效果良好，與本法有異曲同工之處，只是采用的工具不同。

我們體會如下:①病例選擇尤為重要，對于傷情不重的尿道單純斷裂患者，尤其是尿道球部損傷列為首選;對于合并有嚴重骨盆骨折、活動性出血、生命體征不平穩(wěn)以及胸腹臟器損傷的患者，須優(yōu)先處理合并傷，不宜實施該項治療，只采取恥骨上膀胱穿刺造瘺。②可以先采取硬性輸尿管鏡下尿道會師，大多數(shù)不全性尿道斷裂患者可會師成功，尤其是前尿道損傷成功率較高。在不能尋找到尿道近斷端的情況下，不要反復尋找，增加手術時間和加重創(chuàng)傷，也不要中轉手術，立刻行恥骨上膀胱穿刺造瘺，通過造瘺口，置入軟性輸尿管鏡(或軟性膀胱鏡、膽道鏡)聯(lián)合會師，能明顯提高手術成功率。③只是增加了一個造瘺口，沒有其他額外創(chuàng)傷，節(jié)省了手術時間。④在直視下引導會師，可避免盲探等造成的假道和意外損傷。⑤軟性輸尿管鏡鏡體纖細，頭端活動度大，容易達到斷端，在術中復位佳，成功率高。⑥可以避免開放手術造成的組織血管神經(jīng)的進一步損傷，使尿道狹窄率以及陽痿發(fā)生率降低。

尿道損傷術后常見的并發(fā)癥為尿道狹窄、勃起功能障礙及尿失禁等，目前無論采取任何手術方式均不能完全避免上述并發(fā)癥，這與患者尿道及周圍組織損傷的程度有關，也與術中的探查、分離等進一步損傷有關，而且尿道的愈合為瘢痕愈合。尿道狹窄的發(fā)生率各家報道均不一致，孫穎浩等［5］報道12例球部損傷無一例發(fā)生尿道狹窄，許濤等［7］報道21例中9例膜部尿道損傷均出現(xiàn)不同程度的狹窄。本組2例后尿道損傷并發(fā)尿道狹窄，尿道狹窄發(fā)生率為14.3%(2/14)，術后并發(fā)狹窄的比例較低，我們認為球部尿道較寬敞，術后不易形成尿道狹窄，我們在術后注重常規(guī)定期擴張尿道，可以減少尿道狹窄的發(fā)生。陽痿的發(fā)生與局部血管神經(jīng)組織的損傷有關，傳統(tǒng)開放手術在對前列腺周圍和尿道兩端的分離可進一步加重損傷，而腔內手術可以避免上述操作，減輕對支配陰莖勃起血管的神經(jīng)的損傷，減少勃起功能障礙的發(fā)生［8］。本組樣本數(shù)少，對于其發(fā)生率需要進一步研究和證實。

綜上所述，聯(lián)合應用軟性輸尿管鏡和硬性輸尿管鏡微創(chuàng)治療尿道損傷，具有損傷小，并發(fā)癥少，恢復快，手術操作簡單，治療尿道損傷安全有效，值得臨床推廣應用。

1 吳階平，主編.吳階平泌尿外科學.濟南:山東科學技術出版社，2004.852 －854.

2 黃 斌，黃 毅，高 虹，等.急診內窺鏡下尿道會師術治療尿道損傷.中華實用醫(yī)藥雜志，2004，14:624 －625.

3 Ku JH，Kim ME，Jeon YS，et al.Management of bulbous urethral disruption by blunt external trauma:the sooner，the better?J Urol，2002，60:579 －583.

4 Moudouni SM，Patard JJ，Manunta A，et al.Early endoscopic realignment of post-traumatic posterior urethral disruption.Urology，2001，57(4):628 －632.

5 孫穎浩，許傳亮，錢松溪，等.尿道鏡下尿道會師術治療尿道球部損傷.臨床泌尿外科雜志，1998，12:551 －552.

6 杜小文，吳慧玲，朱永峰.輸尿管鏡下腔內尿道會師術治療尿道損傷26例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2008，8:762.

7 許 濤，王曉民.雙膀胱鏡尿道會師術在尿道損傷中的應用.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2010，13:2039 －2040.

8 梅 驊，陳凌武，高 新，主編.泌尿外科手術.第3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008.737 －739.