張 慶 石繼紅

(重慶市萬州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，重慶 404100)

腹腔鏡全子宮切除術(shù)(total laparoscopic hysterectomy，TLH)在婦科的應(yīng)用越來越廣泛，有取代傳統(tǒng)開腹子宮切除術(shù)的趨勢(shì)。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的不斷提高和器械的發(fā)展，TLH不再制約于子宮＜12孕周、盆腔粘連等因素。為探討困難性TLH的可行性和手術(shù)技巧，現(xiàn)將我院婦科2008年1月～2011年1月73例困難性TLH報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組73例，年齡45～68歲，平均48歲。均已婚。41例子宮肌瘤:子宮12～16孕周大小;28例單發(fā)肌瘤，13例多發(fā)性肌瘤;肌瘤直徑7～10 cm，平均8 cm;肌壁間23例，漿膜下18例。32例盆腔重度粘連(盆腔粘連分級(jí)依據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的盆腔粘連分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，各項(xiàng)評(píng)分在10分以上［1］)，其中16例子宮腺肌癥，5例子宮腺肌癥合并一側(cè)或雙側(cè)卵巢巧克力囊腫，3例老年宮腔積膿伴穿孔，8例子宮肌瘤既往有1～2次子宮下段剖宮產(chǎn)病史合并子宮下段與膀胱粘連。術(shù)前常規(guī)宮頸液基薄層細(xì)胞學(xué)檢查(TCT)，7例行子宮內(nèi)膜診刮排除宮頸和子宮內(nèi)膜惡性病變。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):子宮＜16孕周，有剖宮產(chǎn)病史合并子宮下段與膀胱粘連，無全身其他疾病等手術(shù)禁忌證。

1.2 方法

術(shù)前陰道擦洗1～2 d，全身麻醉。截石位，陰道放置舉宮杯。①子宮12～14孕周的患者，均在臍孔上沿切開皮膚(離子宮底約4 cm)，注入CO2氣體至腹內(nèi)壓達(dá)14 mm Hg，10 mm trocar穿刺置入鏡頭，下腹取3個(gè)穿刺點(diǎn)，置器械。取頭低臀高位，術(shù)中用雙極電凝后剪斷輸卵管峽部、卵巢固有韌帶。打開闊韌帶前后葉及膀胱腹膜返折，下推膀胱達(dá)舉宮杯下1.5 cm，雙極電凝子宮動(dòng)靜脈后切斷。子宮粉碎器粉碎取出大部分子宮體和肌瘤，目測(cè)估計(jì)能夠經(jīng)陰道一次取出子宮，雙極電凝、切斷子宮主韌帶和骶韌帶，單極電鉤環(huán)形切開陰道穹隆，經(jīng)陰道取出殘留子宮，鏡下縫合陰道殘端，術(shù)畢盆腔沖洗止血。②子宮＞14孕周者無法直視子宮峽部，無法充分暴露子宮峽部，打開盆側(cè)壁，找準(zhǔn)輸尿管走行，輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉處分離出子宮動(dòng)脈，電凝子宮動(dòng)脈，再用子宮粉粹器粉粹子宮后能清楚暴露子宮峽部后即可按常規(guī)步驟順利切除子宮。③盆腔重度粘連的32例，手術(shù)難點(diǎn)在于分離粘連。a.有剖宮產(chǎn)史膀胱與子宮粘連時(shí)，舉宮器盡力上推子宮，分離膀胱與子宮的粘連以暴露膀胱腹膜返折，單極電凝切開或剪開膀胱腹膜返折處粘連和瘢痕，進(jìn)入膀胱宮頸間隙后逐步下推膀胱;b.子宮腺肌癥直腸與子宮后壁粘連時(shí)，盡量找出間隙，銳性分離出腸管，粘連致密時(shí)可以從粘連上方用超聲刀或電鉤逐漸向下剔除粘連部位的子宮漿膜，確保腸管完好無損;c.合并卵巢巧克力囊腫時(shí)，卵巢與盆側(cè)壁、直腸有粘連，先吸凈巧克力色液體，上提卵巢，用吸引器頭邊吸引邊分離卵巢與盆壁以及子宮的粘連，然后按常規(guī)步驟切除子宮。

2 結(jié)果

73例均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無中轉(zhuǎn)開腹。手術(shù)時(shí)間75 ～118 min，(80.8 ±30.5)min。術(shù)中出血量30～130 ml，平均80 ml。住院時(shí)間 4 ～6 d，平均5 d。術(shù)后第1～2天拔除尿管下床活動(dòng)，術(shù)后6 h開始進(jìn)流食。肛門排氣時(shí)間(26.3±5.4)h。73例隨訪3個(gè)月:2例術(shù)后10 d陰道殘端愈合差，有少許出血，經(jīng)過陰道上藥后治愈;其余71例術(shù)后均恢復(fù)良好。

3 討論

TLH是腹腔鏡子宮切除術(shù)中難度較大、操作技巧較強(qiáng)的一種術(shù)式［2］。我科開展腹腔鏡下子宮切除術(shù)始于2002年，從最初的腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮切除術(shù)(classical intrafascial supracervical hysterectomy，CISH)開始，經(jīng)歷腹腔鏡輔助陰道子宮切除術(shù)(laparoscopically assisted vaginal hysterectomy，LAVH)、腹腔鏡子宮次全切除術(shù)(laparoscopic supracervical hysterectomy，LSH)，最后是 LTH，經(jīng)歷了由易到難的過程。早期我們對(duì)于子宮＞12孕周、嚴(yán)重盆腔粘連者采用開腹子宮切除術(shù)或術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹。隨著腹腔鏡手術(shù)技術(shù)的提高和不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，TLH相對(duì)禁忌證越來越少，子宮＞12孕周、盆腔嚴(yán)重粘連也不再是絕對(duì)禁忌證，本組73例困難子宮切除均LTH完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無明顯并發(fā)癥。子宮＞14孕周存在子宮峽部暴露差，子宮取出困難的問題。我們根據(jù)實(shí)際情況提高第一穿刺孔的位置，一般在高于宮底3～4 cm［3］，可以充分顯露手術(shù)視野便于操作。離斷子宮血管后我們用子宮粉粹器直接旋切大部分子宮體，形成一個(gè)較小的宮體，目測(cè)基本能夠一次性從陰道取出，再按照常規(guī)處理主韌帶、骶韌帶后，環(huán)切陰道壁取出子宮。避免了以往直接經(jīng)陰道取子宮，耗時(shí)長(zhǎng)，容易出現(xiàn)陰道裂傷，感染幾率增加，術(shù)后腸道功能恢復(fù)慢的缺點(diǎn)，雖然放置子宮粉粹器的穿刺孔增加了0.5 cm，但其優(yōu)勢(shì)是不言而喻的。對(duì)于子宮橫徑較大、子宮峽部前后徑較寬，可能造成子宮與盆壁間隙很小甚至緊貼子宮，闊韌帶與盆壁融合，子宮峽部暴露不佳，存在處理子宮血管以及韌帶困難的情況，解剖結(jié)構(gòu)不清楚盲目凝結(jié)子宮血管，容易損傷輸尿管及子宮血管出血，我們采取打開盆壁，找準(zhǔn)輸尿管走行，于輸尿管與子宮動(dòng)脈交叉處分離子宮動(dòng)脈，子宮動(dòng)脈遠(yuǎn)端電凝，這樣做可以在直視下看清輸尿管走行，處理主韌帶、骶韌帶時(shí)減少誤傷輸尿管和出現(xiàn)電熱輻射損傷，手術(shù)時(shí)間稍微延長(zhǎng)，在熟悉解剖結(jié)構(gòu)和擁有熟練的手術(shù)技巧情況下，我們平均10 min左右完成分離輸卵管及處理子宮動(dòng)脈，在避免輸尿管損傷起到了重要作用，保證了手術(shù)的安全，手術(shù)時(shí)間稍微延長(zhǎng)是完全值得的。

本組32例為盆腔嚴(yán)重粘連，其中25例子宮腺肌病合并卵巢巧克力囊腫均為直腸子宮陷窩封閉，直腸與子宮致密粘連分離困難，分離時(shí)盡量上舉子宮下壓直腸，著力點(diǎn)在子宮上以避免直腸撕傷，如難分離可用超聲刀剔除粘連部位的子宮漿膜［4］。腹腔鏡下困難子宮切除術(shù)輸尿管的熱損傷較為隱匿，術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，看清輸尿管的走行，必要時(shí)可先游離輸尿管，每一步手術(shù)操作均應(yīng)當(dāng)避開輸尿管，避免大量出血污染手術(shù)視野，及時(shí)謹(jǐn)慎止血，電凝應(yīng)該看清出血點(diǎn)，不可盲目電凝及離斷組織。8例有1～2次子宮下段剖宮產(chǎn)史，合并子宮與膀胱粘連，處理子宮與膀胱粘連時(shí)需要找準(zhǔn)間隙，膀胱宮頸間隙的兩側(cè)緣一般沒有瘢痕，可以從宮旁的空隙向中間分離，遇到致密粘連須用銳性分離，在用力上舉子宮后剪開膀胱腹膜返折，膀胱會(huì)相對(duì)下移，再用單極電凝切開下方致密瘢痕，可以進(jìn)入膀胱宮頸間隙，順利下推膀胱，切忌急躁，不能用力牽拉造成膀胱撕裂和血管斷裂［5］。4例子宮膿腫伴穿孔均為老年女性，子宮與腸管包裹粘連，子宮體不大但組織充血水腫嚴(yán)重，分離粘連過程中不斷有膿液破潰流出子宮，污染手術(shù)視野，需要邊分離邊吸引以暴露手術(shù)視野，組織充血松脆電凝時(shí)間不宜太長(zhǎng)，處理應(yīng)緊貼子宮避免損傷。73例腹腔鏡困難子宮切除術(shù)成功完成，無中轉(zhuǎn)開腹，無并發(fā)癥，我們有以下體會(huì):①腹腔鏡手術(shù)是器械依賴性手術(shù)，熟練掌握各類器械性能是基礎(chǔ)，例如在使用超聲刀時(shí)，常常需要雙極電凝做補(bǔ)充止血［6］，我科聯(lián)合使用單雙極電凝器、超聲刀、舉宮杯后，使手術(shù)更為安全。②腹腔鏡子宮切除在我科開展已近10年，積累了相當(dāng)多的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以上手術(shù)由具有豐富手術(shù)經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。術(shù)者有熟練的手術(shù)技巧，熟悉盆腔解剖結(jié)構(gòu)，熟悉粘連、出血等術(shù)中可能情況的處理，對(duì)于避免腸管、輸尿管等的損傷有至關(guān)重要的作用。③腹腔鏡手術(shù)禁忌證具有相對(duì)性，對(duì)于有多次腹部手術(shù)史，大子宮等腹腔鏡手術(shù)禁忌證，在具備了相當(dāng)豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)以及熟練的操作后，適應(yīng)證是可以相對(duì)放寬的，現(xiàn)在認(rèn)為是相對(duì)禁忌證的可能會(huì)逐漸成為適應(yīng)證，最終大多數(shù)盆腔手術(shù)可以通過腹腔鏡完成［7］。

1 孫愛軍，黃 堅(jiān)，周遠(yuǎn)征，等.不育患者不同程度盆腔粘連的相關(guān)因素探討.生殖醫(yī)學(xué)雜志，2007，16(3):145 －149.

2 李光儀，主編.實(shí)用婦科腹腔鏡手術(shù)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.299.

3 王海波，李秀娟，高麗彩，等.改良腹腔鏡下大子宮全切除160例報(bào)告.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2011，11(3):200 －201.

4 曾 莉，陳洪琴，石 鋼.婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥及其預(yù)防.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2009，25(10):590 －591.

5 黃宜志，安 玫，劉開江，等.盆腔手術(shù)史對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)短期療效的影響.腹腔鏡外科雜志，2010，15(10):733－736.

6 陳露詩，李光儀，林 娟，等.腹腔鏡雙極電凝全子宮切除術(shù)133例臨床分析.中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2009，25(5):385－386.

7 郎景和，主編.婦產(chǎn)科熱點(diǎn)問題聚焦.北京:北京大學(xué)醫(yī)學(xué)出版社，2006.56.