許道鵬 劉文明

我們都知道，低血糖患者不一定有低血糖表現(xiàn)，但有低血糖表現(xiàn)的患者，血糖就一定低嗎?答案需要我們進(jìn)一步探討一下!

我們都熟知低血糖的病因:低血糖癥是血葡萄糖濃度低于正常的一種臨床現(xiàn)象，常見(jiàn)的原因有胰島素瘤，特發(fā)性功能性低血糖癥。特發(fā)性功能性低血糖病理生理是由于情緒不穩(wěn)定，各種精神刺激、憂慮、焦慮誘發(fā)、血管舒縮不穩(wěn)定而致使神經(jīng)體液對(duì)胰島素分泌或糖代謝調(diào)節(jié)不穩(wěn)定，或因迷走神經(jīng)緊張性增高使胃排空加速及胰島素分泌過(guò)多，胃大部分切除、胃空腸吻合術(shù)、伴有或不伴有迷走神經(jīng)切除的幽門(mén)成形術(shù)時(shí)，進(jìn)食后食物迅速移至小腸，結(jié)果導(dǎo)致食物的迅速吸收，促進(jìn)胰島素過(guò)早分泌。知道這些，我們就能很容易解釋低血糖的多種臨床表現(xiàn)了:虛汗;腦暈;心跳加快;眼冒金花;顫抖;饑餓感;無(wú)力;手足發(fā)麻;說(shuō)話含糊不清;煩躁;性格改變;定向障礙;癲癇發(fā)作;昏迷。此時(shí)要注意，癲癇發(fā)作時(shí)肌張力是高的，并不給人無(wú)力-即肌張力減低的表現(xiàn)。我們臨床上最常見(jiàn)的是降糖藥物。

至于低血糖的實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)，我們都熟知:成年人空腹血糖濃度低于2.8 mmol/L稱為低血糖。但血糖低于更低的水平才會(huì)導(dǎo)致一些癥狀的出現(xiàn)，叫低血糖癥。

最近我接診了這一病例:患者男，68歲，文登市侯家鎮(zhèn)南魚(yú)池村，因發(fā)作性呼吸困難30余年，加重1 d意識(shí)不清5 min于2012年4月19日9:10入院，既往有冠心病心絞痛病程1年余，入院診斷:支氣管哮喘急性發(fā)作 冠心病 心絞痛，予搶救后病情穩(wěn)定，測(cè)血糖15.71 mmol/L，考慮糖尿病不排除，同時(shí)予格列吡嗪分散片、二甲雙胍口服，第20號(hào)，患者無(wú)明顯不良反應(yīng)，電解質(zhì)檢查無(wú)異常，21日15:30，患者出現(xiàn)大汗，意識(shí)欠清，考慮低血糖，急查血糖1.8 mmol/L，予25%葡萄糖20 ml iv對(duì)癥處理后，迅速緩解，意識(shí)恢復(fù)，仍有汗，夜班我接診后，17:00再度出現(xiàn)意識(shí)模糊，呼之有反應(yīng)，身上有汗，心率約80次/min，病理征(-)，急測(cè)血糖3.8 mmol/L，考慮血糖未達(dá)低血糖診斷標(biāo)準(zhǔn)2.8 mmol/L，囑其喝糖水，19:30患者出現(xiàn)牙關(guān)緊閉，四肢蜷縮，肌張力增高，仍多汗，測(cè)體溫正常，雙肺可聞及少量啰音，心臟聽(tīng)診無(wú)異常，予喘定0.5地塞米松5 mg靜脈滴注，癥狀無(wú)緩解，19:45再次測(cè)血糖1.9 mmol/L，予25%葡萄糖40 ml靜脈推注，病情再度緩解，5 min后意識(shí)恢復(fù)，患者癥狀持續(xù)了近4 h，無(wú)心腦血管并發(fā)癥。

分析一下該病例，首先我忽視了降糖藥物的蓄積作用，現(xiàn)在的藥物緩釋劑型較多，藥物的后續(xù)效應(yīng)自然加大，降糖作用可持續(xù)6～12 h，其次，該患者在發(fā)生反應(yīng)的同時(shí)也參與了應(yīng)激反應(yīng)，胰高血糖素升高，造成了血糖并不低的假象，再者也有個(gè)體耐受及反應(yīng)敏感度不同，化驗(yàn)誤差這里我就不考慮了，造成了這一血糖不低而又持續(xù)走低，患者在血糖未達(dá)到2.8 mmol/L這一臨界值時(shí)，就有了低血糖癥的反應(yīng)。

綜上所述，我認(rèn)為低血糖癥的診斷不應(yīng)拘泥于血糖檢測(cè)這單一的診斷標(biāo)準(zhǔn)，低血糖不一定有癥，有癥亦不一定低血糖，應(yīng)根據(jù)患者的病史、臨床癥狀及我們的臨床經(jīng)驗(yàn)來(lái)綜合把握，諸君以為然否?

在此，我更想善意的提醒一下廣大糖尿病患者，降糖藥物的應(yīng)用必須在專業(yè)醫(yī)師的指導(dǎo)下服用，千萬(wàn)不要盲目服藥，或加大劑量服藥。