黃艷青 凌玉芳 黃秋環(huán) 黃梅雪

直腸癌是包括齒狀線至乙狀結(jié)腸直腸交界處之間的癌，是消化道常見的惡性腫瘤［1］，直腸癌在我國占消化道癌腫的第3位，對(duì)低位直腸癌行Mile's術(shù)，作永久結(jié)腸造口是目前公認(rèn)的一種有效的治療手段［2］。該手術(shù)切除范圍廣，創(chuàng)傷大，術(shù)后患者原有的排便方式改變，使其身心健康以及生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，因而如何幫助他們順利度過手術(shù)期，恢復(fù)健康，適應(yīng)新的生活方式，尤為重要。因此，我們對(duì)43例低位直腸癌患者的圍手術(shù)期進(jìn)行健康教育，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年10月至2011年11月我科共收治低位直腸癌患者43例，直其中男27例，女16例，年齡19～79歲，平均53歲。病程2～10個(gè)月，術(shù)前電子結(jié)腸鏡檢查、取活檢病理檢查確診。其中27例為中等分化腺癌，8例高分化腺癌，5例粘液腺癌，3例未分化癌。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 心理護(hù)理 直腸患者除了對(duì)腫瘤有恐懼心理外，對(duì)Mile's手術(shù)將排糞口移至左下腹壁，引起的大便習(xí)慣改變、異味、自卑感更易使患者產(chǎn)生焦慮。本組資料中，在患者了解自己病情的情況下，焦慮的發(fā)生率為97.67%。這些不良情緒直接影響患者的治療及預(yù)后。責(zé)任護(hù)士在患者入院后有計(jì)劃地給予綜合性心理干預(yù)。干預(yù)內(nèi)容:①應(yīng)激處理干預(yù):尊重患者的知情權(quán)和滿足患者的知情需求［3］，在征得家屬同意后將病情告知患者，同時(shí)幫助患者接受并面對(duì)現(xiàn)實(shí)，配合治療、護(hù)理。②認(rèn)知教育干預(yù):根據(jù)患者不同的文化層次和對(duì)疾病認(rèn)知程度，向患者、家屬傳授直腸癌相關(guān)知識(shí)，教育內(nèi)容包括病因、治療方法及效果，目前手術(shù)治療水平，術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)防方法，術(shù)后造口對(duì)生活各方面的影響等。③心理支持干預(yù):責(zé)任護(hù)士要熱情、和藹、耐心細(xì)致地解答患者的各種疑問，使患者增強(qiáng)治病信心。同時(shí)，讓患者家屬共同參與，給予更多的照顧與關(guān)愛，盡可能滿足患者的需求，為患者給予周到的生活照顧讓患者感到滿意。

1.2.2 術(shù)前造口健康教育 術(shù)前1～3 d給每位患者發(fā)放一本《腸造口護(hù)理手冊(cè)》，該手冊(cè)從造口基本常識(shí)、造口護(hù)理用品、發(fā)生這種情況時(shí)怎么辦、為了充滿信心的生活及灌洗排便法等五個(gè)方面對(duì)造口患者普遍存在的問題給予解惑答疑。責(zé)任護(hù)士結(jié)合圖片、模型、實(shí)物向患者介紹造口的部位、功能及有關(guān)知識(shí)。同時(shí)反復(fù)多次強(qiáng)調(diào)腸造口術(shù)雖然會(huì)給患者在生活護(hù)理上增添一些麻煩，但只要患者對(duì)造口有充分的了解，掌握自我護(hù)理的方法，一定能應(yīng)對(duì)自如，術(shù)后重返工作崗位及日常生活社交圈子，使患者同意接受永久性人工肛門的治療方案。

1.2.3 術(shù)前造口體表位置評(píng)估的健康教育 告知患者:術(shù)前選擇造口的最佳位置是提高患者造口自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量的重要因素［3］。并選擇恰當(dāng)時(shí)間告知患者選擇造口位置是根據(jù)疾病、手術(shù)方式、個(gè)體差異而定。醫(yī)生將在術(shù)前1 d備皮、洗澡后，讓患者取平臥位，選擇患者自我護(hù)理方便和醫(yī)護(hù)人員都認(rèn)為最佳位置，用耐擦、耐水的油性記號(hào)筆在造口處作好體表標(biāo)識(shí)。讓患者在取不同體位:半臥位、坐位、站立位、蹲位，患者都能看清造口。

1.2.4 術(shù)后引流管的健康教育

1.2.4.1 術(shù)后留置尿管的健康教育 由于手術(shù)切除范圍廣、創(chuàng)傷大，往往都有不同程度地?fù)p傷盆腔內(nèi)交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)、盆神經(jīng)和陰部神經(jīng)，引起術(shù)后膀胱排尿功能障礙［4］。責(zé)任護(hù)士告知患者術(shù)后將留置尿管1～2周，期間注意膀胱排尿功能的訓(xùn)練，在術(shù)后第一天指導(dǎo)患者每2～3 h夾管排尿，術(shù)后第二、三天讓患者自覺有尿意時(shí)給予開放尿管排尿，同時(shí)囑患者收緊腹肌以增加腹壓做排尿動(dòng)作，排尿完畢夾畢尿管以訓(xùn)練膀胱充盈能力，當(dāng)患者自覺有尿意排放尿量為300～350 ml時(shí)給予拔除尿管，經(jīng)訓(xùn)練本組病例一般術(shù)后7～10 d拔除尿管，除2例拔除管后重新留置尿管1周外，其他均能自行解小便。

1.2.4.2 骶前腔引流管的健康教育 骶前腔是直腸癌根治術(shù)遺留的殘腔，創(chuàng)面大，滲血液多，容易感染。行直腸癌Miles術(shù)后常規(guī)放置骶前引流管預(yù)防骶前腔感染，促進(jìn)傷口的愈合?；颊呋胤亢髴?yīng)妥善固定引流管，經(jīng)常擠壓引流管，保持通暢，術(shù)后6 h血壓平穩(wěn)后取低坡臥位利于引流，防止受壓、堵塞、脫落，密切觀察引流液的量、顏色、性質(zhì)等，以便早期發(fā)現(xiàn)出血和感染。為防止切口感染，術(shù)后5～6 d指導(dǎo)患者予1:5000高錳酸鉀溶液作溫水坐浴，1～2次/d，以減輕會(huì)陰、肛門部的充血、炎癥和疼痛，有利于促進(jìn)傷口愈合。

1.2.5 結(jié)腸造口的健康教育

1.2.5.1 保持造口周圍皮膚清潔結(jié)腸造口一般術(shù)后2～3 d開放，開放早期大便呈水樣或稀糊狀便，次數(shù)較多，使用生理鹽水或溫水清潔造口周圍皮膚，再用脫脂吸水敷料擦干后，使用一次性一片式透明造口袋，下方為開口型，當(dāng)腸內(nèi)容物、分泌腸液或氣體積存到2/3滿時(shí)，從造口袋的下部開口處將排泄物放出，防止皮膚長期受腸內(nèi)容物、分泌腸液的侵漬而造成皮炎、皮膚糜爛。護(hù)士在每次更換人工肛造口袋時(shí)進(jìn)行敘述操作步驟，讓患者觀看及復(fù)述，患者體力恢復(fù)后在護(hù)士指導(dǎo)下進(jìn)行造口袋自我護(hù)理操作訓(xùn)練。

1.2.5.2 結(jié)腸造口黏膜的觀察 術(shù)后24～48 h應(yīng)注意局部黏膜的顏色，造瘺口黏膜正常顏色呈肌肉樣紅，表示造口健康成活，若造口處疼痛明顯并伴有造口黏膜變暗、發(fā)紫、發(fā)黑等改變，則提示黏膜血供障礙，考慮是否有腸缺血、腸壞死情況，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予相應(yīng)處理措施。

1.2.5.3 結(jié)腸造口狹窄的觀察 腹壁切口太小，腸端血供給不足，傷口感染后形成瘢痕是造成狹窄的因素，一般術(shù)后10 d開始給予擴(kuò)肛。方法:食指戴指套用伸入肛門內(nèi)4 cm左右，1～2 min/次，每日擴(kuò)肛一次，責(zé)任護(hù)士示范2～3次后指導(dǎo)患者自我操作，并告知插入手指時(shí)，切勿粗暴過深，防止腸穿孔。

1.2.6 出院指導(dǎo)

1.2.6.1 保持生活、飲食規(guī)律，注意飲食衛(wèi)生，以防腹瀉，進(jìn)易消化少渣的飲食，少量多餐，避免進(jìn)食過稀和含粗纖維過多的食物，以豆制品、蛋、魚為好。

1.2.6.2 堅(jiān)持?jǐn)U肛，每周1～2次，持續(xù)2～3個(gè)月;循序漸進(jìn)增加活動(dòng)量，一個(gè)月后逐漸恢復(fù)日常活動(dòng)，3個(gè)內(nèi)避免使腹內(nèi)壓的因素，如劇烈咳嗽、提重物等，以防人工肛的結(jié)腸黏膜脫出。

1.2.6.3 定期復(fù)查囑患者每個(gè)月回院復(fù)查，半年后每3～6個(gè)復(fù)查一次，若有腹痛、腹脹及人工肛排便異常，應(yīng)按出院隨防卡的聯(lián)系方式，及時(shí)與主管醫(yī)生、護(hù)士聯(lián)系或就診檢查、處理。

2 結(jié)果

通過綜合性心理干預(yù)，使患者緩解或消除了焦慮不良心理，情緒穩(wěn)定，接受直腸癌Miles術(shù)永久性人工肛門的治療方案。同時(shí)對(duì)患者及家屬進(jìn)行術(shù)前、術(shù)后及出院的健康教育指導(dǎo)，使患者主動(dòng)參與到治療、護(hù)理的全過程中，患者出院前患者及家屬對(duì)造口有充分的了解，掌握自我護(hù)理方法。經(jīng)過精心的治療及護(hù)理，43例患者均痊愈出院。

［1］王偉，章志堅(jiān)，梁衛(wèi)東，等.低位腸癌保肛手術(shù)后吻合口漏的防治.中國全科醫(yī)學(xué)，2009，12:815.

［2］安慧玲，劉玉芳，王蓓蓓，等.臨床護(hù)理路徑對(duì)直腸癌根治術(shù)患者健康教育的應(yīng)用研究.河北醫(yī)藥，2010，32(14):1962.

［3］Basse L，Jahobsen D H，Billesbolle P，et al.Colostomy closure after hartmann's procedure with fast-track rehabilitation.Dis Colon Rec-tum，2002，45(12):1661-1664.

［4］邱英，張玉.直腸癌Miles術(shù)后膀胱功能恢復(fù).職業(yè)與健康，2006，22(6):461.