許文嘆 張雅蘭 許嫦娥

1 資料與方法

隨機(jī)抽取2011年1～12月份住院醫(yī)囑1500份，挑出不合理醫(yī)囑進(jìn)行歸納、分析。

2 結(jié)果與分析

在1500份住院醫(yī)囑中，不合理用藥醫(yī)囑有132張，占8.8%，不合理醫(yī)囑主要存在問題為用藥無指征、存在配伍禁忌或不良相互作用、適應(yīng)證不適宜等?，F(xiàn)對(duì)5個(gè)具體案例處方結(jié)合《中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南》［1］、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

案例1，患者男，29歲。診斷:左四指皮膚裂傷。手術(shù)名稱:右四指中節(jié)清創(chuàng)再植術(shù)。無藥物過敏史。處方:克林霉素0.6 g靜脈點(diǎn)滴，2 次/d，3 d。

分析:術(shù)前未預(yù)防性使用抗菌藥物;手術(shù)類型屬1類切口(清潔)，如預(yù)防感染使用抗菌藥物應(yīng)術(shù)前0.5～2 h給藥，《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》［2］有明確指示，接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.5～2 h內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。本患者是在術(shù)后醫(yī)囑中開具抗菌藥物，且術(shù)后無感染指征?？咕剡x擇無指征，應(yīng)選用一代或二代頭孢菌素，除非對(duì)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物過敏者，可選用克林霉素。本患者并無頭孢類過敏史。

案例2，患者女，8月齡。診斷:小兒肺炎。處方:5%葡萄糖注射液100 ml+10%氯化鉀2 ml+阿奇霉素90 mg+維生素 B6 0.1 g靜脈點(diǎn)滴，1 次/d，3 d。

分析:維生素B6注射液為強(qiáng)酸性溶液(pH2.5～4.0)，應(yīng)避免與對(duì)酸敏感的藥物同時(shí)溶解在一個(gè)容器內(nèi)，包括阿奇霉素，如與其混配，將嚴(yán)重破壞阿奇霉素的活性，如有必要，可將維生素B6注射液以小壺給藥的方式進(jìn)行治療，因?yàn)樾亟o藥縮短了阿奇霉素與維生素B6混溶的時(shí)間，使阿奇霉素的水解降至最小。

案例3，患者女，30歲。診斷:妊娠期高血壓綜合征。處方:硝苯地平控釋片10 mg口服1次/d;吲噠帕胺片1.5 mg口服1次/d。

分析:兩種藥物不適宜同時(shí)用于妊娠高血壓綜合征;吲噠帕胺用于妊娠也不是很合理。吲噠帕胺是一種具有吲哚環(huán)的磺胺衍生物，具有利尿作用和鈣拮抗作用，鈣拮抗作用主要是通過調(diào)節(jié)跨膜離子轉(zhuǎn)運(yùn)機(jī)制，尤其是調(diào)節(jié)鈣離子的跨膜轉(zhuǎn)運(yùn)，松弛血管平滑肌，使外周血管阻力下降，產(chǎn)生降壓作用;硝苯地平也為鈣通道阻滯藥，可阻滯鈣離子經(jīng)過血管平滑肌進(jìn)入細(xì)胞膜上的通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，而血管平滑肌的收縮過程，依賴細(xì)胞外鈣離子經(jīng)特異性通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)的運(yùn)動(dòng)。故兩藥都具有鈣拮抗作用，不宜同時(shí)應(yīng)用于高血壓的治療。吲噠帕胺為利尿藥之中的一類藥，可引起胎兒胎盤缺血，造成胎兒營養(yǎng)不良，也不適宜妊娠期高血壓綜合征的治療。

案例4，患者男，60歲。診斷:心肌梗死。處方:低分子右旋糖注射液 500 ml+復(fù)方丹參注射液 20 ml靜脈點(diǎn)滴，1次/d。

分析:低分子右旋糖酐注射液與丹參注射液合用可提高對(duì)急性心肌梗死的療效，但近年來ADR監(jiān)測(cè)顯示:復(fù)方丹參注射液與低分子右旋糖酐注射液配伍用藥可出現(xiàn)過敏性休克致死、心跳停止等嚴(yán)重不良反應(yīng)，因?yàn)橛倚囚麨檠萘繑U(kuò)充劑，具有輕度抗凝作用，而丹參具有活血化瘀、通脈養(yǎng)心等作用，可使組織細(xì)胞和肥大細(xì)胞增加，二者合用，組織中細(xì)胞外液的水分子進(jìn)入血管內(nèi)，肥大細(xì)胞釋放組胺、5-羥色胺等化學(xué)遞質(zhì)，可使平滑肌痙攣，血管通透性增加，易誘發(fā)藥物不良反應(yīng)。

案例5，患者女，30歲。診斷:癲癇。處方:卡馬西平400 mg，3 次/d;托吡酯片25 mg，2 次/d;丙戊酸鈉糖衣片 0.2 g，3次/d。

分析:丙戊酸鈉與卡馬西平長期聯(lián)合使用，由于誘導(dǎo)肝酶的作用而使后者代謝加速，可使后者的血藥濃度降低，半衰期縮短。丙戊酸鈉與托吡酯長期聯(lián)合使用，可發(fā)生高氨血癥與腦病，需密切監(jiān)測(cè)患者癥狀。

3 討論

醫(yī)生在開具醫(yī)囑時(shí)仍存在一些不合理用藥現(xiàn)象，同時(shí)藥師在進(jìn)行醫(yī)囑審核時(shí)要嚴(yán)格執(zhí)行“四查十對(duì)”制度，拒絕調(diào)配不合理處方。醫(yī)生、藥師雙重把關(guān)，才能保證患者用藥安全、經(jīng)濟(jì)、有效。

［1］衛(wèi)生部合理用藥專家委員會(huì).中國醫(yī)師藥師臨床用藥指南.第1版.重慶:重慶出版社，2009.

［2］夏國俊.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則-宣貫手冊(cè).北京:中國中醫(yī)藥出版社，2004:15.