李志春 苗緒學(xué)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)因創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快而成為治療膽囊良性疾患的首選方法，受到廣大患者青睞［1］。以往急性膽囊炎曾是腹腔鏡膽囊切除術(shù)的相對禁忌證［2］，如今隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展和成熟，此界限逐步被放寬。我科2008年4月至2010年4月急性膽囊炎行腹腔鏡膽囊切除術(shù)現(xiàn)分析報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急性膽囊炎患者62例，男22例，女40例。年齡14～87歲，平均52歲。合并糖尿病7例，高血壓11例。本組以右上腹疼痛，惡心嘔吐，低熱，局部腹膜炎體征而入院。主訴腹痛31例;惡心嘔吐24例;低熱19例;局限性腹膜炎27例。B超均提示膽囊呈急性炎癥改變，其中提示頸部結(jié)石嵌頓25例，膽囊壁厚＞6 mm呈“雙邊征”41例。發(fā)病至手術(shù)時間24 h內(nèi)者17例;24～72 h者34例，72 h以外11例。

1.2 手術(shù)方法 采用氣管插管全麻，取頭高腳低位，常規(guī)四孔法。閉合法建立人工氣腹，壓力為12～14 mm Hg。于臍上緣穿刺10 mmtrocar，置入腹腔鏡，首先探查腹腔。膽囊壁與大網(wǎng)膜的條索狀粘連可電凝切斷，片狀或包裹狀粘連可將其撕脫。緊靠肝緣和膽囊分離粘連，顯露出膽囊底，將膽囊底提起，如膽囊張力大或壁厚不宜夾持者，可在膽囊底前內(nèi)側(cè)用電凝鉤戳一小孔，吸盡膽汁減壓，或用無損傷彈簧鉗抓持。自底部逐步向頸部游離粘連，將嵌頓于膽囊頸部的結(jié)石松動并還納于膽囊內(nèi)。若膽囊水腫明顯，且與膽總管、肝總管粘連致密，無法找到解剖間隙時，強行分離會造成肝臟損傷及過多出血，可沿膽囊床邊緣切除膽囊前壁大部，殘留的膽囊壁充分電凝燒灼，行膽囊大部切除術(shù)。術(shù)畢用替硝唑沖洗腹腔，并常規(guī)于溫氏孔處放置引流管，術(shù)后觀察無膽汁及血性滲液后即可拔除。

2 結(jié)果

45例完成LC，17例中轉(zhuǎn)開腹，全組無膽漏及肝外膽管損傷等并發(fā)癥，無死亡病例。手術(shù)時間35～125 rain，平均85 min。

3 討論

AC早期局部炎癥不嚴(yán)重，體溫和血象尚未升高，病史越短，LC成功率越高，反之手術(shù)難度大。對于持續(xù)發(fā)作24-72 h行LC術(shù)可望獲得90% 以上的成功率，若病程超過72 h，一般只行傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)。若發(fā)病不超過7 d的患者，膽囊周圍所形成的黏連，仍較易分開，清楚顯露Calot三角，仍可行Lc術(shù)。

AC行LC成功的關(guān)鍵是正確處理Calot三角。Calot三角炎癥水腫、粘連，先分離膽囊周圍的粘連，尋找膽囊壺腹部與膽囊管的交界部，避開肝外膽管向膽囊壁方向分離，從而解剖出膽囊管。電凝分離時應(yīng)緊貼膽囊壁，勿急于游離膽囊管，上鈦夾時應(yīng)放松膽囊管，避免過度牽拉損傷膽總管。若膽囊頸或膽囊管結(jié)石嵌頓，膽囊管無法上鈦夾時，可在結(jié)石處切開取石后再上鈦夾。當(dāng)Calot三角分離困難而無法顯露膽囊管時，不能強行分離以免損傷肝外膽管，此時應(yīng)逆行與順行相結(jié)合。以逆行游離為主，膽囊游離后將其提起，向上牽扯以便顯露出膽囊管。

中轉(zhuǎn)開腹的時機切勿片面追求Lc成功率而勉強鏡下操作，對于下列情況，應(yīng)果斷中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，以確保患者安全、降低并發(fā)癥發(fā)生率［3］:①膽囊三角致密黏連，解剖關(guān)系混亂，造成分離困難時。②難以控制的大出血和嚴(yán)重的膽囊床滲血。③膽囊與周圍廣泛黏連，松解后發(fā)現(xiàn)或懷疑腸管等臟器損傷。④術(shù)中發(fā)現(xiàn)或可疑有膽總管、肝總管損傷。⑤無法確認(rèn)的異常解剖關(guān)系。⑥發(fā)現(xiàn)或可疑腫瘤或者其他疾病需要手術(shù)及時處理。本組34例中轉(zhuǎn)開腹，雖然患者一時難以接受。但避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，術(shù)后均恢復(fù)滿意。

總之，對于急性膽囊炎只要掌握好手術(shù)時機，合理選擇患者，術(shù)中認(rèn)真仔細的操作，遇有難以控制的出血、Calot三角難以顯露及不能確定有無膽管損傷時果斷中轉(zhuǎn)開腹，則腹腔鏡膽囊切除術(shù)是安全可行的，且可降低并發(fā)癥和副損傷發(fā)生率。

［1］Lujian JA，Parrilla P，Robles R，et al.Laparoscopic cholecystectomy vs open cholecysteetomy in the treatment of acute cholecystitis:a prospective study.Arch Surg，1998，133(2):173-175.

［2］黃志強.現(xiàn)代腹腔鏡外科學(xué).北京:人民軍醫(yī)出版社，1994:89.

［3］江斌.急性壞疽性膽囊炎69例的腹腔鏡治療.中華普通外科雜志，2007，22(6):413.