李文燕 冀 明 張澍田

(首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院消化內(nèi)科，北京 100050)

慢性胰腺炎是一種進行性、不可逆性炎癥性疾病，其在我國的發(fā)病率呈上升趨勢，飲酒是其主要病因［1］。兒童慢性胰腺炎臨床相對少見，國內(nèi)報道較少，其病因不同于成年。本文回顧分析我院2006～2011年收治的18例慢性胰腺炎兒童的診治資料，探討兒童慢性胰腺炎的病因和治療及ERCP在兒童應(yīng)用的安全性和有效性。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組18例，年齡4～17歲，平均10.3歲。男8例，女10例。均存在上腹痛，時間2個月～5年，其中反復(fù)腹痛伴急性胰腺炎發(fā)作9例，反復(fù)腹痛7例，腹痛伴發(fā)熱1例，腹痛伴胸悶喘憋1例。行MRCP 14例，腹部CT 4例，腹部B超10例，均提示胰腺有異常表現(xiàn)，符合慢性胰腺炎影像學改變［2，3］，其中胰管頭體部擴張/狹窄13例，胰管結(jié)石7例(結(jié)石直徑≤8 mm，數(shù)目1～2個)，胰腺囊腫3例(2例多發(fā)囊腫，最大直徑 2.0 cm，1例單發(fā)囊腫直徑 3.0 cm)，胰腺體積飽滿輪廓模糊/信號不均勻3例(胰腺體積飽滿輪廓模糊/信號不均勻是慢性胰腺炎影像學診斷依據(jù)之一，不是 EST的指征，此3例經(jīng)ERCP均證實存在胰管頭端狹窄，需進一步治療)，胰管注入十二指腸位置異?？梢梢认俜至?例。既往史:1例1年前于外院診斷為胰膽管合流異常、慢性胰腺炎行肝總管空腸吻合術(shù)，術(shù)后仍有反復(fù)腹痛;1例5年前于外院診斷為先天性膽管擴張癥行擴張膽管切除及肝總管空腸吻合術(shù)，術(shù)后再發(fā)腹痛1年;1例2年前摔傷后診斷為胰腺囊腫行胰腺尾部及脾臟切除術(shù);1例17歲體格智力發(fā)育明顯落后于同齡人，影像學提示胰頭部胰管結(jié)構(gòu)紊亂，雙腎體積明顯縮小，考慮發(fā)育異常;2例伴胸水，外院胸水檢查為胰源性胸水，考慮胰腺－胸膜瘺。均無明確家族遺傳史。慢性胰腺炎診斷標準按照中華醫(yī)學會消化病學分會2005年慢性胰腺炎診斷標準［2］:①典型的臨床表現(xiàn)(腹痛、胰腺外分泌功能不全癥狀);②病理學檢查;③影像學上有慢性胰腺炎的胰膽改變征象;④實驗室檢查有胰腺外分泌功能不全依據(jù)。①為診斷所必需，②陽性可確診，①+③可基本確診，①+④為疑似患者。

1.2 方法

應(yīng)用Olympus公司 JF240、TJF240型十二指腸鏡(先端部外徑分別為 12.6 mm，13.5 mm)及 Cook公司生產(chǎn)ERCP相關(guān)附件及胰管支架。氣管插管全麻，先行ERCP，根據(jù)結(jié)果行括約肌切開(endoscopic sphincterotomy，EST)、胰管狹窄段柱狀球囊/探條擴張、碎石、網(wǎng)籃/球囊取石、胰管支架放置/鼻胰引流管放置。胰腺疾病括約肌切開為胰管括約肌切開，不切開膽總管括約肌，切開方向沿乳頭開口1點鐘的方向，切開的長度根據(jù)乳頭的形狀以及是否進行胰管取石、胰管擴張等治療的目的而決定［4，5］。術(shù)后觀察腹痛、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，監(jiān)測術(shù)后即刻、6 h、24 h血淀粉酶和血常規(guī)。禁食24 h，應(yīng)用抗生素3天，血淀粉酶正常且無腹痛可以進食。血淀粉酶升高3倍正常值以上且存在腹痛診斷為術(shù)后胰腺炎;血淀粉酶升高小于3倍正常值且存在輕微腹痛24 h后緩解，以及血淀粉酶升高無腹痛，診斷為高淀粉酶血癥。術(shù)中麻醉及氣道管理由專職麻醉醫(yī)師負責，鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物應(yīng)用丙泊酚及舒芬太尼。ERCP操作由2位有經(jīng)驗的消化醫(yī)師進行。慢性胰腺炎ERCP影像診斷標準按照中華醫(yī)學會外科學分會胰腺學組2009年慢性胰腺炎診斷標準［3］。

2 結(jié)果

18例40次 ERCP操作，1次7例，2次6例，3次2例，4次2例，7次1例。胰管插管成功39次，成功率97.5%(39/40)，1例腹痛胰管擴張者反復(fù)胰管插管不成功。

2.1 診斷結(jié)果

17例ERCP明確診斷慢性胰腺炎，其ERCP表現(xiàn)胰管狹窄及擴張14例，副乳頭胰管插管背側(cè)胰管明顯顯影3例，合并胰管結(jié)石8例(結(jié)石數(shù)目1～2個，最大直徑8 mm)，合并胰腺囊腫3例(1例胰腺體尾部單發(fā)假性囊腫3.0 cm，1例胰腺體尾部2個假性囊腫 1.0、2.0 cm，1例胰頭部周圍多發(fā)最大2.0 cm囊腫)。綜合分析慢性胰腺炎病因:不明原因慢性胰腺炎11例(61.1%，其中2例并發(fā)胰腺胸膜瘺，1例插管未成功);胰腺分裂3例;胰膽合流異常、慢性胰腺炎手術(shù)后1例，ERCP提示存在胰腺體尾部多發(fā)囊腫、胰管狹窄、胰管結(jié)石;先天性膽管擴張手術(shù)后1例，ERCP提示存在胰管狹窄擴張、胰管結(jié)石;腹部外傷術(shù)后1例，ERCP提示存在胰腺頭部周圍多發(fā)囊腫、胰管狹窄、胰管結(jié)石;先天發(fā)育異常1例，ERCP提示存在胰管狹窄、胰管結(jié)石。

2.2 治療結(jié)果

鏡下插管困難或預(yù)計鏡下治療困難者行胰管括約肌切開。17例中15例行胰管括約肌切開術(shù)，1例胰管輕度不規(guī)則擴張行胰管支架置入和1例胰腺胸膜瘺行胰管支架置入均因操作順利未行切開。14例胰管狹窄經(jīng)反復(fù)柱狀球囊/探條擴張，胰管支架放置支撐，胰管支架逐步更換(支架直徑逐步增大1.65 mm、2.31 mm到2根支架)達到充分擴張狹窄段目的至ERCP提示擴張滿意，治療結(jié)束。8例胰管結(jié)石首先通過擴張胰管狹窄段或放置胰管支架，達到擴張狹窄段，保證胰管通暢目的，再進行網(wǎng)籃碎石、網(wǎng)籃/球囊取石清除結(jié)石。3例胰腺囊腫、2例胰腺胸膜瘺通過胰管支架及鼻胰引流管放置囊腫內(nèi)或跨越瘺口，促進引流，囊腫縮小，瘺口愈合。3例胰腺分裂經(jīng)副乳頭胰管括約肌切開及胰管支架擴張保持胰管引流通暢。每次治療間隔建議6個月至療效滿意為止，實際治療間隔6～46個月。經(jīng)ERCP及十二指腸鏡下治療1～7次，最長一例57個月。9例(52.9%)治療滿意支架拔除隨訪中，8例胰管支架放置繼續(xù)治療中。15例(88.2%)行胰管括約肌切開，17例放置胰管支架，8例胰管結(jié)石者7例取石成功，1例初次擴張及支架治療后隨訪中，3例存在胰腺囊腫者經(jīng)胰管支架引流，囊腫消失。9例治療滿意支架拔除者，其中3例不明原因胰腺炎(包括1例胰腺胸膜瘺)，2例胰腺分裂，1例胰膽合流異常、慢性胰腺炎手術(shù)后，1例先天性膽管擴張手術(shù)后，1例腹部外傷術(shù)后，1例先天發(fā)育異常。

2.3 并發(fā)癥

40次ERCP術(shù)后胰腺炎發(fā)生率12.5%(4例5次)，經(jīng)禁食、補液、抑制胰酶分泌藥物治療1～2天，均消失。術(shù)后高淀粉酶血癥發(fā)生率2.5%(1例1次)。無穿孔、出血及其他嚴重并發(fā)癥。術(shù)后白細胞升高超過10.0×109/L發(fā)生率17.5%(6例7次)，其中1例合并上呼吸道感染、發(fā)熱，均應(yīng)用抗菌藥物后白細胞正常。

2.4 隨訪

9例結(jié)束治療者隨訪1～39個月，中位數(shù)26個月，均無腹痛發(fā)作，B超隨訪未見胰管擴張、胰管結(jié)石及胰腺囊腫。8例繼續(xù)治療者治療1～4次，治療時間4～43個月，原臨床癥狀緩解，B超隨訪胰管擴張消失或改善，無胰腺囊腫。

3 討論

ERCP具有對胰膽疾病的診斷與治療的雙重功能。但是就診斷而言，隨著MRCP的發(fā)展應(yīng)用，其無創(chuàng)、安全被廣泛接受，其診斷的準確性也不遜于ERCP，完全可以替代ERCP的診斷作用已經(jīng)為大家承認［6，7］。本組行 ERCP 前先行 MRCP 檢查 14 例(77.8%)，其MRCP結(jié)果與 ERCP診斷完全一致。MRCP明確胰膽情況后，為ERCP的治療提供參考，可以更充分地考慮治療方法的選擇。

慢性胰腺炎的診斷依據(jù)典型臨床表現(xiàn)、影像學檢查、胰腺外分泌功能實驗室檢查及病理學改變而確定，病理檢查是診斷的金標準［2，3］。但未行手術(shù)治療的患者很難得到胰腺病理組織。臨床主要依據(jù)癥狀和影像學診斷。慢性腹痛是胰腺炎最常見的癥狀，胰管形態(tài)的改變及胰管結(jié)石或胰腺鈣化是慢性胰腺炎的重要診斷依據(jù)［8］。本組18例均存在反復(fù)腹痛癥狀，通過MRCP、CT、B超檢查大致明確胰腺疾病，ERCP進一步證實了胰腺改變。

國外報道兒童慢性胰腺炎的常見病因為特發(fā)性胰腺炎及結(jié)構(gòu)異常，研究顯示特發(fā)性胰腺炎與遺傳及基因突變有關(guān)［9～11］。本組不明原因慢性胰腺炎11例(61.1%)，其中2例以胰腺胸膜瘺發(fā)病，11例均無明確家族遺傳史，其病因是否存在基因突變尚有待進一步研究;本組胰腺結(jié)構(gòu)異常致慢性胰腺炎7例，分別為胰腺分裂3例，胰膽合流異常手術(shù)后1例，先天性膽管擴張手術(shù)后1例，先天發(fā)育異常1例，外傷1例。這7例除1例胰腺分裂在胰管支架繼續(xù)治療中，余6例治療滿意，已結(jié)束治療隨訪中。這部分患者在臨床中應(yīng)詳細了解病史，尋找病因，針對病因從根本上解決病癥。

ERCP作為胰膽疾病的診治方法已被廣泛應(yīng)用，在兒童患者中的應(yīng)用也日益增多［12］。ERCP操作對兒童患者沒有專門的器械，與成年人相同，兒童腸管相對較成人為窄，操作相對困難，因此需ERCP經(jīng)驗較多的醫(yī)師施行，操作中更應(yīng)注意動作輕柔。兒童ERCP的麻醉方法不同于成人，需要全身麻醉、氣管插管。本組18例40次操作中，成功胰管插管39次，術(shù)后胰腺炎發(fā)生率12.5%，無嚴重并發(fā)癥。術(shù)后白細胞升高發(fā)生率較高(17.5%)，考慮與兒童ERCP左側(cè)俯臥位胸腔受壓、進鏡咽喉刺激等因素有關(guān)，所以兒童ERCP操作的氣道管理尤為重要。

解剖學上Oddi括約肌由3部分組成，即膽總管括約肌、胰管括約肌和壺腹括約肌。內(nèi)鏡下胰管括約肌切開術(shù)是進行胰腺疾病鏡下治療的基本技術(shù)，在進行胰管支架置入、胰管狹窄擴張、胰管取石等操作時常需先進行［4］。胰腺疾病胰管括約肌切開不會破壞膽總管括約肌，避免膽總管括約肌切開術(shù)后反流性膽管炎甚至膽管結(jié)石的發(fā)生。操作中應(yīng)注意乳頭切開部位的方向及深度。本組17例隨訪中未見明顯異常臨床癥狀及膽管炎、膽管結(jié)石的發(fā)生。

兒童慢性胰腺炎的常見病因為特發(fā)性及結(jié)構(gòu)異常，特發(fā)性是否與遺傳及基因突變有關(guān)，有待進一步研究。十二指腸鏡下治療是兒童慢性胰腺炎治療安全有效的方法。

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