曹 成 趙寶波

(北京軍區(qū)總醫(yī)院263臨床部 解放軍第263醫(yī)院外一科，北京 101149)

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)已能完全取代開放手術(shù)。該手術(shù)常規(guī)需三孔:臍上(或下)、臍髂連線中點(diǎn)及臍恥骨結(jié)節(jié)中點(diǎn)，雙側(cè)為四孔。2010年7月～2011年3月，我院開展經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎術(shù)治療原發(fā)性精索靜脈曲張32例，效果滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組32例，年齡19～28歲，平均22歲。左側(cè)28例，雙側(cè)4例。27例有陰囊墜脹不適，影響平日訓(xùn)練及生活，彩超檢查提示精索靜脈曲張Ⅱ～Ⅲ度，直徑2～3 mm;5例因不孕行彩超檢查，提示精索靜脈曲張I度，直徑1.8～2 mm。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn):原發(fā)性精索靜脈曲張，無腹部手術(shù)、腹膜炎、胰腺炎等病史，體重指數(shù)正常。

1.2 方法

采用桐廬時(shí)空侯醫(yī)星器械有限公司線軸形單孔腹腔鏡專用通道(內(nèi)有4孔)和“Z”形操作器械。

硬膜外麻醉，仰臥位，頭低腳高30°，左高右低25°(雙側(cè)者在完成左側(cè)后改右高左低25°)。提起臍部沿身體長軸方向切開長約2 cm入腹，沿切口置入線軸形單孔腹腔鏡專用通道，通道內(nèi)置入2個(gè)5 mm trocar，1 個(gè) 10 mm trocar。CO2氣腹壓力 8 ～10 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。置入普通10 mm腹腔鏡及“Z”形操作器械，于內(nèi)環(huán)上方約2 cm處提起精索表面腹膜并剪開，沿精索上下游離1～2 cm，以2個(gè)5 mm Hem-o-lok夾閉曲張的精索靜脈，結(jié)扎夾之間距離1～2 cm。以腹膜覆蓋結(jié)扎處，查無出血及其他異常，放出氣體，退出穿刺套管，2-0可吸收線縫合腹膜及臍部皮膚，無菌棉球放入臍部，表面無菌敷料覆蓋。

2 結(jié)果

32例手術(shù)均獲成功。手術(shù)時(shí)間單側(cè)28例15～25 min，雙側(cè)4例20～35 min，平均20 min。住院時(shí)間2～5 d，平均3 d。最初2例因縫合技術(shù)導(dǎo)致臍部輕度外翻，余30例均正常。4例失訪，28例隨訪2～6個(gè)月，平均3個(gè)月，靜脈曲張均無復(fù)發(fā)，無明顯臍外翻、臍疝、腸粘連、睪丸萎縮等相關(guān)并發(fā)癥。1例術(shù)后2周雙側(cè)睪丸鞘膜積液，行雙側(cè)睪丸鞘膜切除術(shù)治愈。

3 討論

原發(fā)性精索靜脈曲張患病率為10% ～15%，多見于青壯年［1］，多數(shù)患者需手術(shù)治療。以往此病均以開放手術(shù)行精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎，創(chuàng)傷相對(duì)較大。自30年前腹腔鏡手術(shù)問世以來，國內(nèi)外許多醫(yī)院相繼開展了腹腔鏡下精索內(nèi)靜脈高位結(jié)扎，創(chuàng)傷小，療效確切，術(shù)后復(fù)發(fā)少［2］。初期多數(shù)醫(yī)院均采用三(四)孔法手術(shù)，隨著操作技術(shù)不斷提高，人們更加注重微創(chuàng)，努力減少進(jìn)入通道，因此二孔法、針式腹腔鏡等相繼出現(xiàn)，近期又有經(jīng)自然腔道內(nèi)鏡手術(shù)(NOTES)相繼報(bào)道［3］。我院在三孔法精索靜脈高位結(jié)扎手術(shù)的基礎(chǔ)上開展了經(jīng)臍單孔腹腔鏡(TUES)精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)，并取得了良好的治療效果。

本術(shù)式操作難度相對(duì)較大，我們?cè)趯?shí)際手術(shù)中總結(jié)出以下幾方面經(jīng)驗(yàn):①病例選擇:同精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)適應(yīng)證，但有腹部手術(shù)史、原發(fā)(繼發(fā))腹膜炎、胰腺炎等可以引起腹腔粘連的疾病，過于肥胖或瘦小等情況的患者不適宜行單孔腹腔鏡手術(shù)。②臍部腹腔通道建立:消毒要徹底;切口要平行于身體長軸方向，長度以2 cm為宜，切開皮膚后需適度游離皮下，切開腹膜時(shí)注意不要損傷腸管。③放入專用通道:大彎鉗與通道的角度以30°為宜，彎面指向通道長軸;放置前用碘伏涂抹通道增加潤滑?？墒褂?0 mm普通腹腔鏡，也可使用5 mm腹腔鏡，但后者視野小，影響操作。④置入器械:先將器械頭部擺放到位，再從體外調(diào)整手柄;因腹腔鏡和手術(shù)操作器械為同一方向、同一通道，因此要求術(shù)者與助手要配合默契。⑤結(jié)扎精索靜脈:切開精索表面腹膜時(shí)需選擇表面無血管處，減少滲血;分離精索靜脈時(shí)如發(fā)生精索動(dòng)脈出血，要果斷行精索集束結(jié)扎，即使結(jié)扎了動(dòng)脈亦不會(huì)影響睪丸功能，不可盲目止血分離，以免造成更大損傷;兩個(gè)結(jié)扎夾之間距離以1～2 cm為宜，以防術(shù)后再通;手術(shù)結(jié)束后需認(rèn)真檢查止血。⑥關(guān)閉腹腔:以可吸收線連續(xù)縫合腹膜關(guān)閉腹腔，如有條件可于腹腔內(nèi)噴灑透明質(zhì)酸鈉。⑦縫合皮下時(shí)切口中間部位切記與深層組織縫合在一起，這是確保術(shù)后臍部皮膚不外翻的關(guān)鍵。⑧皮內(nèi)或間斷縫合皮膚后，臍部置無菌棉球，表面以3M嚴(yán)密膜貼敷，以5 ml注射器皮膚潛行穿入臍部無菌棉球部，抽出空氣，使切口部位保持真空狀態(tài)，減少切口污染，有利于切口愈合。

經(jīng)臨床應(yīng)用，我們認(rèn)為經(jīng)臍單孔腹腔鏡精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)更加微創(chuàng)，術(shù)后腹部無可視瘢痕，更容易被患者接受。雖然手術(shù)操作難度較大，但經(jīng)特殊訓(xùn)練掌握技巧后便能熟練操作，值得推廣［4］。

1 Jarow JP.Effects of varicocele on male fertility.Hum Reprod Update，2001，7(1):59 －64.

2 Michael C，Albaha B，Randall B，et al.Laparoscopic varicocele ligation:Arethereadvantagescompared with themicroscopic subinguinal approach?Pediatric Urology，2004，64(2):357 －361.

3 Pfluke JM，Parker M，Stauffer JA，et al.Laparoscopic surgery performed through a single incision:a systematic review of the current literature.J Am Coll Surg.2011，212(1):113 －8.

4 簡(jiǎn)百錄，鄧小楓，白翎等.腹腔鏡治療精索靜脈曲張235例.中國微創(chuàng)外科雜志.2005，5(3):230 －231.