李德運
乙狀結(jié)腸破裂為結(jié)腸損傷的一種,既往多采用修補后近端結(jié)腸造瘺及Ⅱ期關閉造瘺口或破裂結(jié)腸外置術治療,這種手術需行2次手術,在增加患者痛苦及醫(yī)療費用的同時,也不利于患者生活質(zhì)量的恢復[1]。隨著外科診療技術的不斷發(fā)展,Ⅰ期手術治療越來越廣泛的應用于乙狀結(jié)腸破裂。本研究對我院2005年10月至2011年收治的30例乙狀結(jié)腸破裂患者,采用Ⅰ期破裂口切除腸吻合術治療,取得良好效果,現(xiàn)報告如下。
1.1 一般資料 本組30例乙狀結(jié)腸破裂患者,男16例,女14例;年齡60~85歲,平均年齡(70.8±5.8)歲;發(fā)病至就診時間1 h~8 h,平均(3.8±0.8)h。自發(fā)性破裂13例,外傷性破裂7例,絞窄性腹股溝疝10例?;颊甙l(fā)病前均有用力排便,用力排尿、嗆咳等誘因。
1.2 臨床表現(xiàn) 所有患者均有腹痛表現(xiàn),呈突發(fā)性劇烈腹痛,始發(fā)于下腹,然后逐漸向全腹彌散。同時可伴有腹脹、便秘等癥狀。查體可見腹部壓痛、反跳痛、腹肌緊張、腸鳴音減弱或消失等腹膜炎表現(xiàn)。實驗室輔助檢查血常規(guī)白細胞計數(shù)升高,立體腹部平片提示膈下可見游離氣體20例,未見膈下游離氣體10例。23例患者行腹穿均可見腸內(nèi)容物及糞便樣物,其余7例患者行彩超及CT可見腹腔積液。所有患者均經(jīng)手術探查后明確診斷為乙狀結(jié)腸破裂,并經(jīng)病理學檢查證實排除腫瘤穿孔等其他因素。破裂口位于乙狀結(jié)腸直腸交界處或乙狀結(jié)腸中下段靠近腸管對系膜緣,呈撕裂狀,邊緣清楚。
1.3 治療方法 本組30例患者均行手術治療,采用Ⅰ期破裂口切除腸吻合術。常規(guī)術前胃腸減壓,持續(xù)硬膜外麻醉或氣管內(nèi)麻醉,術前建立靜脈通路,積極抗休克,術前及術中應用廣譜抗生素防止感染。作左下腹經(jīng)腹直肌切口或左側(cè)繞臍切口,進入腹腔找到破裂口后,夾閉破裂口近端,由破裂口向遠端插入大號肛管行有效擴肛,然后灌洗遠端直腸、結(jié)腸至清潔。由破裂口遠端2 cm處游離斷乙狀結(jié)腸,然后采用0.2%甲硝唑及大量生理鹽水清晰凈腹腔,游離破裂口近端4~6 cm預切腸管,再將近端腸管斷端提至手術床旁引流袋中并擠出近端腸管內(nèi)糞便,結(jié)腸減壓后以大量生理鹽水及0.2%的甲硝唑+8~16萬U慶大霉素經(jīng)闌尾殘端注入行結(jié)腸灌洗至清潔。然后切除破裂口兩側(cè)各2 cm的腸管,行Ⅰ期吻合,游離大網(wǎng)膜包繞吻合口,最后于吻合口旁放常規(guī)放置2~3根引流管,術畢。術后給予抗生素防止感染發(fā)生,維持水、電解質(zhì)平衡。
本組30例患者經(jīng)手術治療后3~5 d腸道功能恢復,可進食流質(zhì)食物。7 d后可進食半流質(zhì)食物。30例患者均痊愈出院。3例患者于術后3 d有切口感染現(xiàn)象,經(jīng)處理后好轉(zhuǎn)。29例患者均獲得隨訪,隨訪時間6個月至2年,隨訪期內(nèi)未見明顯異常。
乙狀結(jié)腸破裂多見于老年患者,腸內(nèi)泄漏的糞便少,化學性刺激弱,老年患者反應差,發(fā)病時患者臨床腹痛等癥狀及體征不明顯,缺乏特異性,往往導致術前診斷困難。乙狀結(jié)腸特別是直腸與乙狀結(jié)腸交界處管腔為結(jié)腸的最狹窄處,患者易有干結(jié)分塊,使腸內(nèi)壓力升高從而導致乙狀結(jié)腸穿孔。另外,各種意外傷也可引起乙狀結(jié)腸破例,而且近年來隨著交通事故發(fā)生率的上升,由于意外傷所致的乙狀結(jié)腸破例也日益增多[2]。
乙狀結(jié)腸破裂后腸腔內(nèi)有大量糞便及積液,腸內(nèi)細菌多,破裂口及腹腔污染嚴重。另外乙狀結(jié)腸供血較差,腸系膜對側(cè)緣腸壁血管差,也使得乙狀結(jié)腸破裂后處理困難。臨床既往多主張行乙狀結(jié)腸造瘺或破裂口修復聯(lián)合近端結(jié)腸造瘺的分期方式進行手術[3],但分期手術難度大,腹腔粘連及遠期并發(fā)癥發(fā)生幾率高,同時也給影響患者生活質(zhì)量及加重患者經(jīng)濟負擔。隨著近年來外科技術的不斷進步及抗生素合理有效應用的不斷發(fā)展,Ⅰ期切除吻合術因具有可一次性解決損傷,避免再次手術的痛苦,同時也避免造瘺口導致的并發(fā)癥的出現(xiàn)。采用Ⅰ期手術治療,乙狀結(jié)腸內(nèi)水分可充分重吸收,避免了全腹污染的發(fā)生[4],因此,采用Ⅰ期切除吻合術治療乙狀結(jié)腸破裂是完全可行的。
本組患者乙狀結(jié)腸破裂<8 h,腹腔污染程度較輕,結(jié)腸破裂口較小,結(jié)腸內(nèi)積糞較少,符合Ⅰ期切除吻合術的適應證。一期手術后,患者均恢復良好。筆者在行Ⅰ期切除吻合術時有如下體會:①術中盡可能排空腸內(nèi)容物。通過有效結(jié)腸灌洗,清除破裂口近端腸腔積氣及糞便,使術前腸道達到擇期結(jié)腸切除吻合術清潔效果,解決“上要空”問題的同時,可顯著減少腹腔再污染的發(fā)生。②吻合口完整、無張力。在吻合口縫合過程中,尤其要注意黏膜的對合,筆者采用1號線間斷縫合,吻合組織適度,松緊適宜,吻合后游離帶蒂大網(wǎng)膜包繞吻合口周圍并固定,保持吻合口通暢,無張力,吻合效果良好。
綜上所述,對于全身狀況較好,腹腔污染程度輕,就診時間早的乙狀結(jié)腸破裂患者,行Ⅰ期切除吻合治療,療效顯著,操作簡單,值得臨床推廣應用。
[1] 陳季松,彭志紅,龔學東,等.33例特發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂的診治體會.中外醫(yī)學研究,2011,9(35):138-139.
[2] 陳勝祥,張劍云,薛麗云.特發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂8例臨床分析.中國傷殘醫(yī)學,2012,20(3):41-42.
[3] 顏昌盛.自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂1例.中國醫(yī)藥指南,2012,10(6):243-244.
[4] 葛建明,劉玉林,龔漢昌.自發(fā)性乙狀結(jié)腸破裂損傷控制性手術5例報告.結(jié)直腸肛門外科,2010,16(4):247-248.