王軍 楊曉丹

輸卵管妊娠的發(fā)病率在逐年升高，追其發(fā)病率可發(fā)現(xiàn)輸卵管手術(shù)和放置宮內(nèi)節(jié)育器，常導(dǎo)致炎癥的發(fā)生或手術(shù)本身所致的輸卵管狹窄，周圍粘連等因素影響輸卵管管腔通暢，而致輸卵管妊娠。盆腔手術(shù)史中以輸卵管手術(shù)危險(xiǎn)性最大，輸卵管電凝術(shù)、再通術(shù)、絕育術(shù)等，使異位妊娠的危險(xiǎn)性增加9.3～21倍，其他的盆腔手術(shù)史也可以增加異位妊娠的危險(xiǎn)性。治療方面可根據(jù)臨床表現(xiàn)及輔助檢查分為保守治療及手術(shù)治療，手術(shù)治療的腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)中的保守治療，現(xiàn)廣為采用?，F(xiàn)對(duì)我院婦產(chǎn)科發(fā)生的1例腹腔鏡手術(shù)保守治療后發(fā)生持續(xù)性宮外孕(PEP)進(jìn)行臨床分析。介紹如下。

1 臨床資料

病案號(hào)185588，姜某某，女，24歲，已婚，孕3產(chǎn)1，2009年因?qū)m外孕行腹腔鏡下切開(kāi)取胚術(shù)，2010年自然分娩1次。2012年7月25日因?qū)m外孕急診入我院。急診行腹腔鏡下右輸卵管切除術(shù)，術(shù)前血 β-HCG8209IU/L，出院時(shí)復(fù)查血 β-HCG1587.03 IU/L，病理回報(bào)：見(jiàn)大量絨毛組織。出院后一周復(fù)查血β-HCG1800.3IU/L，后患者未定期復(fù)查血β-HCG。于術(shù)后第16天突發(fā)下腹痛入院。查體：T 36.8℃，P 87次/min，R 18次/分，Bp 110/70 mm Hg，一般狀態(tài)尚可，扶入病室，未見(jiàn)貧血貌。腹平坦，可見(jiàn)前次腹腔鏡手術(shù)瘢痕，下腹輕壓痛及反跳痛，移動(dòng)性濁音(-)。婦科檢查：因患者腹痛不配合行內(nèi)診檢查。彩超提示：盆腔左側(cè)低回聲包塊，大小約10.1×7.0 cm。邊界清，形態(tài)不規(guī)則，盆腔液性暗區(qū)2.2 cm。入院后給予抗炎補(bǔ)液治療。3 h后再次復(fù)查床邊彩超提示：盆腔液性暗區(qū)4.5 cm，急查血常規(guī)Hb 91 g/L。考慮腹腔持續(xù)出血，血β-HCG4484IU/L，較出院時(shí)明顯反彈。向患者及家屬交待病情，患者要求急診行腹腔鏡手術(shù)。術(shù)中見(jiàn)左輸卵管及腸管表面種植，左輸卵管表面可見(jiàn)出血。鉗夾、電凝種植組織后止血，盆腔氨甲喋呤(MTX)沖洗關(guān)腹。術(shù)后給予MTX化療一療程，患者精神狀態(tài)良好。術(shù)后病理回報(bào)：凝血塊中見(jiàn)絨毛組織。出院時(shí)復(fù)查血β-HCG1153.48IU/l，患者及家屬要求出院，出院再次叮囑每周復(fù)查血β-HCG直至正常，出院。

2 討論

持續(xù)性宮外孕現(xiàn)無(wú)明確定義，大多是指發(fā)生于宮外孕保守術(shù)后，臨床上表現(xiàn)為在保守治療以后仍有陰道出血、腹痛等臨床表現(xiàn)。同時(shí)試驗(yàn)室檢查，血HCG不降低反而增高。有文獻(xiàn)報(bào)道，該病發(fā)生率在宮外孕開(kāi)腹保守性手術(shù)中占3%～5%，宮外孕腹腔鏡下保守性手術(shù)中占5% ～20%［1］。術(shù)后主要監(jiān)測(cè)手段為隨診血HCG變化直至正常，確保異位妊娠灶完全吸收。臨床治療中通常在術(shù)后72 h及第7天復(fù)查血HCG，如72 h下降＜20%則提示有持續(xù)性宮外孕的可能，需注意?？赡苄?次手術(shù)或化療。

針對(duì)持續(xù)性宮外孕的病因，臨床中可總結(jié)出：①術(shù)前HCG的水平高低都與滋養(yǎng)細(xì)胞的侵潤(rùn)程度呈正比例，在保守性手術(shù)時(shí)，術(shù)式?jīng)Q定了在手術(shù)時(shí)不能清除所有的滋養(yǎng)細(xì)胞，大多數(shù)的滋養(yǎng)細(xì)胞被去除，剩余的滋養(yǎng)細(xì)胞大多會(huì)壞死吸收，但有些時(shí)候殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞會(huì)繼續(xù)生長(zhǎng)，破壞周圍的組織引起持續(xù)性宮外孕，所以，應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，提高自身的手術(shù)技巧，對(duì)減少持續(xù)性宮外孕的發(fā)生尤為重要。術(shù)中應(yīng)盡量清除所有的妊娠組織，如無(wú)生育要求可行患側(cè)輸卵管切除，應(yīng)盡可能的取出妊娠組織。不建議將妊娠組織擠出，這樣可將滋養(yǎng)細(xì)胞殘留在腹腔或擠入輸卵管的基層組織造成持續(xù)性宮外孕。②現(xiàn)臨床多采用術(shù)中病變組織局部應(yīng)用MTX預(yù)防性化療，殺死殘存的滋養(yǎng)細(xì)胞，達(dá)到徹底治療的目的。③術(shù)后長(zhǎng)期監(jiān)測(cè)血HCG的變化，術(shù)后第一天HCG應(yīng)下降為術(shù)前的50%，第三天及第七天最少應(yīng)下降20%，出院后每周監(jiān)測(cè)HCG及彩超直至正常，能做到及時(shí)發(fā)現(xiàn)及時(shí)治療，大大減少持續(xù)性宮外孕的發(fā)生。

［1］ 岳曉燕，周應(yīng)芳.輸卵管妊娠治療現(xiàn)狀與趨勢(shì).實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2002，18(3)：149-151．