喻志勇 李英 鄒美云

自身免疫性肝病患者激素治療的藥學監(jiān)護

喻志勇 李英 鄒美云

目的探討臨床藥師對長期使用糖皮質激素患者進行藥學服務的方式與內容。方法通過自身免疫性肝病具體臨床病例，對患者的激素治療過程進行藥學監(jiān)護實踐。結果經藥學監(jiān)護，患者解除用藥擔憂，提高依從性。結論臨床藥師可應用專業(yè)知識，加強藥學監(jiān)護，可提高患者的用藥依從性與安全性。

自身免疫性肝病;糖皮質激素;藥學監(jiān)護

自身免疫性肝病是一組自身免疫介導的肝膽系統(tǒng)損傷性疾病，其多見于女性，是一種以不同程度的血清轉氨酶升高、高丙種球蛋白血癥和自身抗體陽性為主要臨床特征的慢性肝臟疾病。其組織學特征為界面性炎及匯管區(qū)大量漿細胞浸潤。主要的治療方案包括糖皮質激素單藥治療或與硫唑嘌呤聯(lián)合治療。而糖皮質激素是一把雙刃劍，在治療疾病的同時，帶來諸多的不良反應亦不容忽視。本文通過以下臨床病例，談談臨床藥師如何對長期服用糖皮質激素患者進行藥學監(jiān)護。

1 病史摘要

患者，女性，52歲，既往30余年前急性肝炎病史。無高血壓、糖尿病等病史。此次以“乏力半年余，眼黃、尿黃2月”為主訴入院。入院后行肝臟穿刺病理等檢查，明確診斷為自身免疫性肝炎，給予激素治療。初始予甲潑尼龍片(美卓樂) 40 mg/d，半個月后改為甲潑尼龍片(美卓樂)36 mg/d，服用一周，無特殊不適，予帶藥甲潑尼龍、雷貝拉唑鈉腸溶片、碳酸鈣D3片等出院繼續(xù)治療。

2 分析與討論

2.1 診斷依據患者中年女性，反復乏力半年余，眼黃、尿黃2月，多次查肝功能示膽紅素升高，轉氨酶明顯異常，入院查肝功能示TBIL 126.2 μmol/L，高于正常上限值5倍以上，轉氨酶升高以AST升高為主，AST 1873 U/L，高于正常上限值10倍以上，球蛋白:46.6 g/L亦升高，免疫學指標示抗雙鏈DNA抗體陽性，IgA、IgG升高，IgG濃度超過正常值上限的1.5倍;HbsAg(-)、甲丙戊肝抗體均陰性。肝穿病理示“自身免疫性輕-中度肝炎(G2-3S2)”。依據2002年美國肝病研究協(xié)會修訂的自身免疫性肝炎評分系統(tǒng)，該患者評分為17分，AIH簡化Hennes評分8分(大于7分)，臨床診斷自身免疫性肝炎成立。

2.2 治療原則與指征自身免疫性肝炎(AIH)治療目的是獲得臨床癥狀的緩解、改善生化指標和組織學炎癥，并最終能在停藥后持續(xù)維持緩解狀態(tài)。自身免疫性肝炎對激素等免疫抑制藥物治療敏感，因此一經診斷應考慮采用相應藥物治療。但一般僅對嚴重、快速進展的AIH才使用免疫抑制藥物治療，對于尚不滿足絕對指征的患者的治療應基于臨床判斷并個體化。對失代償的患者也應考慮激素治療。本例患者AST:1873 U/L，大于正常上限值的10倍以上，伴乏力、黃疸等癥狀，肝穿病理示“自身免疫性輕-中度肝炎(G2-3S2)”故可以給予免疫抑制劑治療。依據指南［2］該患者存在激素治療指征，且排除嚴重精神病史、癲癇、嚴重骨質疏松、嚴重糖尿病高血壓、潰瘍、未能用藥物控制的感染等激素應用的禁忌證，可給予激素治療或激素加硫唑嘌呤治療。

3 總結

糖皮質激素可通過多個環(huán)節(jié)抑制免疫反應，作用廣泛而復雜，自身免疫性肝炎對激素等免疫抑制藥物治療敏感，但其長期、大劑量應用時不良反應亦較明顯。在使用中臨床藥師應積極予以實施藥學監(jiān)護，密切監(jiān)測不良反應，提高患者用藥依從性，從而在一定程度上保證治療的有效性與安全性。

［1］陳灝珠，林果為.實用內科學.第13版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:2086-2090．

［2］中華醫(yī)學會.臨床診療指南-消化系統(tǒng)疾病分冊.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:128-130．

［3］鄭保鳳，陳思紅.免疫抑制劑-糖皮質激素的臨床應用.安徽醫(yī)藥，2005，9(8):627．

［4］顧有守.全身糖皮質激素的不良反應及其防治.皮膚性病診療學雜志，2010，17(6):452-456．

351111福建省莆田涵江醫(yī)院

2.3 治療方案的選擇

2.3.1 單用潑尼松療法與聯(lián)合療法目前美國肝病學會推薦治療方案為:①單用潑尼松療法:適用于白細胞明顯減少、妊娠、伴發(fā)腫瘤、不能耐受硫唑嘌呤者，或短期試驗性治療。第1周潑尼松60 mg/d，第2周40 mg/d，第3、4周30 mg/d，第5周至以后20 mg/d維持治療。②為了提高療效減少不良反應，可用潑尼松和硫唑嘌呤聯(lián)合療法。這兩種方案具有相似的療效，但單劑潑尼松(龍)和聯(lián)合治療的糖皮質激素相關不良反應發(fā)生率分別為44%和10%，因而聯(lián)合治療一般被推薦為首選方案。本例患者查血常規(guī)白細胞減少，若聯(lián)用硫唑嘌呤，由于其骨髓抑制的不良反應可能使白細胞進一步降低的風險增加，故予以選擇單用糖皮質激素。其療程應持續(xù)進行直到疾病緩解，或確定治療失敗、最大可能反應、出現(xiàn)嚴重藥物不良反應等［1］。

2.3.2 醋酸潑尼松和甲潑尼龍比較常規(guī)量糖皮質激素主要通過腎皮質的高親合力受體(GRh)起抗炎作用，甲潑尼龍對受體親合力高，抗炎作用較潑尼松強。甲潑尼龍半衰期30 min，是醋酸潑尼松的1/2，因此能迅速從體內代謝，其水鈉潴留作用僅為強的松的1/15。潑尼松為脂溶性物質，口服吸收后須在肝臟內將11-位酮基還原為11-羥基而顯效，在還原過程中損失20%;而甲潑尼龍進入體內后與白蛋白及皮質素轉運蛋白形成弱的、可解離的結合，結合型甲潑尼龍約占40%～90%，其對肝功能損害較輕。故該患者選用甲潑尼龍較適宜。

2.4 藥學監(jiān)護

2.4.1 服藥時間根據時辰藥理學，激素宜于早餐后半小時服用。這是因為人體內激素的分泌有一定的規(guī)律，早晨8～10點血液中激素濃度最高，晚上最低，而在早晨服用激素類藥物，能與人體的生理狀態(tài)同步，可減少服藥后的身體不適，以利于藥物的吸收和減少不良反應。故建議患者于8點左右飯后一次服用甲潑尼龍片40 mg。

2.4.2 不良反應的監(jiān)測與對策

2.4.2.1 誘發(fā)或加重感染長期應用糖皮質激素，可減弱機體防御疾病的能力，有利于細菌及其他致病菌的生長和繁殖，可誘發(fā)新的感染或體內潛伏的感染病灶，年邁體弱者尤甚。長期應用較大劑量潑尼松(每天20～60 mg)，全身性嚴重感染包括嚴重的深部霉菌感染發(fā)生率明顯增高［3］。因此在用藥期間要重點預防感染性疾病的發(fā)生。對于嚴重感染應用激素的患者，可同時給予足量的抗菌藥物，至感染控制后，先停激素，再停用抗菌藥物。

2.4.2.2 誘發(fā)和加重潰瘍糖皮質激素能刺激胃酸分泌，破壞胃黏膜，同時還改變胃內環(huán)境，為幽門螺桿菌的生長創(chuàng)造了條件，因此可誘發(fā)或加重胃炎或胃潰瘍，潰瘍往往呈多發(fā)性，甚至造成出血和穿孔。同時合用H2受體拮抗劑或質子泵抑制劑等抑酸藥可有效預防潰瘍。

2.4.2.3 骨質疏松骨質疏松是長期使用糖皮質激素的主要不良反應之一，與成骨作用受抑制而骨吸收增加有關，在兒童、絕經婦女、低鈣攝入或長期臥床的患者骨質疏松更為嚴重，長期大量使用激素還可造成患者股骨頭無菌性壞死。該患者為絕經期婦女，存在骨質疏松的高發(fā)期，故應積極給予補鈣劑和維生素D等預防。

2.4.2.4 糖代謝異常糖皮質激素有促進糖原異生、降低組織對葡萄糖的利用、抑制腎小管對葡萄糖的重吸收作用，因而長期應用超生理劑量者，會引起糖代謝的紊亂，可引起血糖升高。因此在使用糖皮質期間應密切監(jiān)測血糖變化。如發(fā)現(xiàn)血糖升高后應盡可能減少激素用量、飲食控制，必要時應加用胰島素治療［4］。

2.4.2.5 高血壓糖皮質激素使體內鈉鹽潴留、鉀鹽排泄增加、水分增多，增加血管壓力，引起高血壓。因此在服用藥物過程應注意監(jiān)測血壓情況。

2.4.2.6 誘發(fā)精神癥狀長期應用糖皮質激素的患者，普遍有一種欣快感，易興奮、失眠、情緒不穩(wěn)定，也有表現(xiàn)為抑郁、焦慮，少數出現(xiàn)嚴重的精神癥狀包括幻覺、精神錯亂，也有致癲癇樣發(fā)作的報道。因此在服藥過程應觀察患者的精神狀況。如有精神病表現(xiàn)時90%的患者隨著激素劑量的減少可以逆轉，另10%需用抗精神病藥物(碳酸鋰)治療［4］。

2.4.2.7 醫(yī)源性庫欣綜合征長期使用糖皮質激素易引起脂肪和水鹽代謝紊亂，表現(xiàn)為向心性肥胖、滿月臉、水牛背、皮膚薄有紫紋、多毛、痤瘡、浮腫、低血鉀等，停藥后可自行消退，必要時采取對癥治療，同時低鹽、低糖、高蛋白飲食等。

2.4.3 出院指導

2.4.3.1 用藥注意囑患者堅持服用甲潑尼龍，嚴格按醫(yī)囑調整劑量，不可隨意減量或停藥;同時按時服用雷貝拉唑鈉腸溶片預防胃潰瘍、碳酸鈣D3片補鈣預防骨質疏松;繼續(xù)注射監(jiān)測激素治療引起的其他不良反應，注意精神情況及血壓、血糖的監(jiān)測，注意預防感染，平時注意口腔的衛(wèi)生護理工作及觀察排便的情況如顏色、性狀。

2.4.3.2 飲食指導建議患者增加飲食中鈣、鉀的含量;建議患者低鹽、低脂、低纖維、富含維生素的飲食，適量進食蛋白質。

2.4.3.3 隨訪計劃1周后復診查肝功能、電解質水平等。每3-6個月檢測AST或ALT、總膽紅素及γ球蛋白或IgG，以了解病情是否改善。