張玉昌 郭庭月

腹腔鏡+十二指腸鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石

張玉昌 郭庭月

目的探索治療膽系結(jié)石的方法和效果。方法運用十二指腸鏡+腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。結(jié)果23例完成十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療，3例開腹手術。結(jié)論雙鏡聯(lián)合是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的有效方法，它符合外科的發(fā)展方向，值的我們推廣運用。

LC;MRCP;膽總管及膽囊結(jié)石

膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石約占膽石癥的10%。傳統(tǒng)的是開腹手術。隨著科學技術的發(fā)展和設備的進步，我們臨床上對膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的治療多采用LC及MRCP治療?，F(xiàn)把我們在2010年10月至2011年12月間進行的部分膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石患者行ERCP+內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石(EST)，3～5 d后行腹腔鏡膽囊切除術(LC)，經(jīng)濟效益和社會效益都取得了很好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般情況 本組患者共26例，均為膽總管結(jié)石及膽囊結(jié)石患者，男15例，女11例，年齡46～78歲，所有患者均有急性膽囊炎病史，其中黃疸史8例，輕型胰腺炎6例，病程3 d～18年，均經(jīng)B超、CT或MRCP診斷明確，膽總管結(jié)石直徑0.5～2.0 cm，結(jié)石多為多發(fā)。所有的患者均符合(普通外科腹腔鏡手術操作規(guī)范與指南)及內(nèi)鏡治療標準。

1.2 手術方法 按照ERCP要求術前常規(guī)檢查心電圖、凝血分析等，術前完善影像學檢查，術前禁飲食。常規(guī)ERCP檢查，明確膽總管結(jié)石數(shù)目、大小、位置。根據(jù)檢查的情況在11～12點位將乳頭切開1.0～2.0 cm，＜1.0 cm的結(jié)石直接用取石網(wǎng)籃取出或用球囊拖出，≥1.0 cm的結(jié)石用碎石器粉碎后取出。再次造影后無結(jié)石殘留。然后放鼻膽管引流。術后禁飲食，給于輸液治療。在術后3 h和24 h檢查血、尿淀粉酶。如果無發(fā)熱、腹痛后，在3～5 d后行LC治療。

1.3 研究結(jié)果 大部分患者順利完成十二指腸鏡、腹腔鏡聯(lián)合治療，其中3例十二指腸鏡失敗，行開腹手術;失敗的3例中有2例十二指腸乳頭嚴重水腫，1例合并十二指腸憩室。所有ERCP+EST治療的患者中經(jīng)短期隨訪未見結(jié)石復發(fā)。

2 臨床分析

開腹膽囊切除+膽總管切開取石治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石已運用多年，它安全可靠，療效好，治愈率高，可以處理術中意外。但是創(chuàng)傷大、住院時間長。隨著設備的發(fā)展，特別是各種內(nèi)鏡治療設備的發(fā)展更新及內(nèi)鏡下治療技術的進步，在各個大中型醫(yī)院，特別在一些醫(yī)療中心已廣泛開展兩鏡聯(lián)合及多鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石。它具有創(chuàng)傷小、術后恢復快的特點。雙鏡聯(lián)合的治療主要是先行ERCP +EST治療，3 d后若無異常再行LC。在治療順序上是先ERCP+EST后LC，還是先LC后ERCP+EST，一些學者存在爭議。我們一般是先ERCP+EST，后行LC。我們認為ERCP可以了解膽管內(nèi)結(jié)石的情況、大小、數(shù)目、位置等，為以后治療提供依據(jù)。先行ERCP+EST治療可以明確診斷，從而制訂合理的治療方案。同時乳頭切開后，即使膽囊內(nèi)的小結(jié)石排入膽總管，也較易從膽總管排入腸腔［1］。如果ERCP+EST失敗，再行開腹膽囊切除與膽總管切開取石術，可以避免LC術后行ERCP+EST失敗后再次開腹手術。

ERCP+EST的并發(fā)癥有:急性胰腺炎、急性膽管感染、出血和穿孔等。有的并發(fā)癥十分嚴重，甚至引起死亡，我們一定要注意并發(fā)癥的預防和治療。操作時應緩慢推注造影劑，防止誘發(fā)胰腺炎;電刀切開乳頭勿過快防止出血;如果結(jié)石過大不可盲目擴大EST的切口，否則易引起穿孔;注意無菌操作，預防應用抗生素，預防膽系感染。

總之，在當前雙鏡聯(lián)合甚至多鏡聯(lián)合是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的較先進的治療方法，它符合外科的發(fā)展方向，具有療效好、恢復快、患者痛苦少等優(yōu)點。但是它有一定的危險性和并發(fā)癥，同時它要求的技術和設備比較高，需要我們?nèi)〉靡欢ǖ慕?jīng)驗后逐步開展。

［1］胡三元.腹腔鏡外科手術彩色圖譜.濟南:山東科學技術出版社，2004:13-23.

272200 山東省金鄉(xiāng)宏大醫(yī)院(張玉昌);菏澤市開發(fā)區(qū)醫(yī)院(郭庭月)