江甫祥 朱茂貴

·短篇論著·

帶線(xiàn)螺釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位

江甫祥 朱茂貴

目的探討帶線(xiàn)螺釘治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的療效。方法2009年7月至2011年7月，采用帶線(xiàn)螺釘內(nèi)固定治療RockwoodⅢ、Ⅳ、Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位18例。結(jié)果18例患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間5個(gè)月至21個(gè)月，平均13個(gè)月，其中優(yōu)15例，良3例，無(wú)1例差。結(jié)論帶線(xiàn)螺釘內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效滿(mǎn)意。

肩鎖關(guān)節(jié);帶線(xiàn)螺釘;脫位

肩鎖關(guān)節(jié)脫位是常見(jiàn)的肩部損傷之一，以往應(yīng)用克氏針張力帶鋼絲內(nèi)固定，但往往存在內(nèi)固定退釘、釘?shù)栏腥?、固定失效等。近些年采用鎖骨鉤鈦合金板內(nèi)固定，取得明顯療效［1］。但在臨床工作中，我們遇到了部分術(shù)后肩部疼痛的病例，患者往往不滿(mǎn)意。我院骨科從2009年7月至2011年7月，采用美國(guó)強(qiáng)生公司生產(chǎn)的帶線(xiàn)螺釘內(nèi)固治療RockwoodⅢ～Ⅴ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位18例，療效滿(mǎn)意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組18例，RockwoodⅢ型11例，Ⅳ型1例，Ⅴ型6例。男16例，女2例，年齡25～59歲，平均40歲。其中左側(cè)13例，右側(cè)5例，均為閉合性損傷。新鮮脫位14例，有4例系鎖骨鉤鈦合金板內(nèi)固定術(shù)后肩部疼痛，影響肩關(guān)節(jié)處展上舉功能者。新鮮脫位者，受傷距手術(shù)時(shí)間2～6 d。本組患者均有明顯外傷史，間接暴力10例，直接暴力8例，傷后患肩疼痛，傷肢功能受限，肩鎖關(guān)節(jié)局部隆起、壓痛，壓之“琴鍵征”陽(yáng)性。X線(xiàn)片見(jiàn)鎖骨肩峰端明顯高出肩峰，并占鎖骨端厚度的2/3以上或完全脫位。

1.2 手術(shù)方法 采用全麻或頸叢阻滯麻醉，患者取仰臥位，患肩墊高20～30度，常規(guī)消毒鋪巾，患肢亦消毒鋪巾，并用無(wú)菌中單包裹，備術(shù)中復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)時(shí)外展上舉肩關(guān)節(jié)用。取肩峰內(nèi)側(cè)沿脫位肩鎖關(guān)節(jié)至鎖骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)弧形切口，顯露出脫位肩鎖關(guān)節(jié)，將破損軟骨盤(pán)切除，清理關(guān)節(jié)間隙內(nèi)血凝塊或纖維組織。將鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)三角肌附著處分離開(kāi)，皮膚拉勾將切口向喙突方向牽拉，術(shù)者用手指尖觸摸喙突，切開(kāi)喙突骨膜，用骨膜剝離器推至鎖骨正下方，將喙突基底部顯露，并可探查到斷裂的喙鎖韌帶。在喙突基底部上先鉆孔，然后用螺釘自帶取子將帶線(xiàn)螺釘擰入，在距鎖骨遠(yuǎn)端2 cm處鎖骨正上方間隔1.5 cm分別垂直鉆兩個(gè)孔(備螺釘線(xiàn)從下向上穿出用)。在距鎖骨遠(yuǎn)端1 cm處鎖骨側(cè)方橫向鉆一個(gè)孔，在肩峰距肩鎖關(guān)節(jié)1.5 cm處，間隔1.5 cm垂直方向鉆兩個(gè)平行孔，將多余螺釘線(xiàn)剪一段約30 cm長(zhǎng)，先穿過(guò)肩峰垂直方向兩個(gè)孔，再交叉穿過(guò)鎖骨遠(yuǎn)端側(cè)方橫孔，形成“8字”交叉，暫不打結(jié)。用7號(hào)線(xiàn)間斷縫合斷裂喙鎖韌帶，暫不打結(jié)。將螺釘線(xiàn)兩個(gè)線(xiàn)尾分別從鎖骨下方兩個(gè)孔向上方穿出，此時(shí)，助手將患肢屈肘90°并外展上舉肩關(guān)節(jié)，同時(shí)用寬型骨膜剝離器按壓頂住鎖骨肩峰端，使肩鎖關(guān)節(jié)完全復(fù)位，收緊螺釘線(xiàn)并打結(jié)，將修補(bǔ)喙鎖韌帶7號(hào)絲線(xiàn)打結(jié)，然后將肩峰與鎖骨外側(cè)端“8字”交叉線(xiàn)收緊打結(jié)，使肩鎖關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。最后修補(bǔ)肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊。對(duì)于鎖骨鉤鈦合金板內(nèi)固定失敗者(反復(fù)出現(xiàn)肩痛，影響肩關(guān)節(jié)功能)，將板取下后，被動(dòng)活動(dòng)肩關(guān)節(jié)，如出現(xiàn)鎖骨遠(yuǎn)端隆起、脫位，即采用上述方法固定，修復(fù)重建喙鎖韌帶及肩鎖韌帶。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后使用抗生素靜脈滴注2 d，次日開(kāi)始進(jìn)行患肢握拳鍛煉，患肢用寬闊三角巾懸吊2～3周，但術(shù)后2周開(kāi)始逐漸進(jìn)行肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，在3個(gè)月內(nèi)患肢避免用力進(jìn)行提拉動(dòng)作。

2 結(jié)果

術(shù)后所有患者均獲隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間5個(gè)月至21個(gè)月，平均13個(gè)月。Karlsson術(shù)后療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)［2］。優(yōu):肩部無(wú)疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，上肢肌力正常，X線(xiàn)片示肩鎖關(guān)節(jié)解剖復(fù)位，與健側(cè)比較，間隙正常;良:肩部微痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)輕度限，上肢肌力尚正常，X線(xiàn)片示肩鎖關(guān)節(jié)有半脫位，間隙增寬;差:肩部疼痛，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，上肢肌力差，X線(xiàn)片示肩鎖關(guān)節(jié)仍有脫位。本組18例，優(yōu)15例，良3例，無(wú)1例差。

3 討論

3.1 關(guān)于脫位的治療問(wèn)題，對(duì)于RockwoodⅠ型和Ⅱ型脫位，主要采取保守治療，常見(jiàn)的方法是局部冰敷、止痛、理療，患肢用寬闊的胸頸吊帶懸吊2～3周，減少上肢下垂而減輕癥狀，在傷后8～12周內(nèi)應(yīng)避免患肢對(duì)抗性的體育活動(dòng)或負(fù)重。Ⅱ型脫位患者，往往有肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊的破裂，如果損傷后3個(gè)月有持續(xù)的明顯的肩部疼痛，影響肩關(guān)節(jié)的功能，可考慮手術(shù)治療［3］。而Ⅲ型、Ⅳ型、Ⅴ型、Ⅵ型則主張積極手術(shù)治療，減少肩關(guān)節(jié)周?chē)浗M織廢用性病變，有利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，防止肩關(guān)節(jié)僵硬。

［1］周祥生，何杰，張蕾.鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位療效評(píng)價(jià).生物骨科材料與臨床研究，2011，8(3):51.

［2］Karlsson J，Amarson H，SigurionssonK.Acromioclaricular dislocation treated by coraoacro-mial ligament transfer.Arch Orthop Trauma Surg，1986，106(19):8-11.

［3］龔曉峰，江春巖，王滿(mǎn)宜.肩鎖關(guān)節(jié)的診斷與治療，中華骨科雜志，2005，25(4):240-244.

［4］Park HB，Yokota A，Gill HS，etal.Diagnostic accuracy of clinical tests for the different degreesof subacromial impingement syndrome. JBone Joint Surg，2005，87(12):46-55.

Acrom ioclavicular joint dislocation treated by screwwhth line

JIANG Fu-xiang，ZHU Mao-gui.

Depart-ment of Orthopdic，Liuzhi Speacial Zone People's Hospital，Guizhou 553400，China

ObjectiveTo study the treatment effect of acromioclavicular joint dislocation using screwwith line.MethodsFrom July 2009 to July 2011，the treatment of a cromioclavicular joint dislocation was used by the screwwith line internal fixation for RockwoodⅢ，Ⅳ，Ⅴ18 cases.ResultsThe 18 caseswere followed up for 5 months to 21 months［average 13 months］.The patientswere excellenet15 cases，good 3 cases，No poor，Conclusion The ues of the screwwith line can be satisfactory effect for internal fixation treatment of acromioclavicular joint dislocation.

Acromioclavicular joint;Screwwith line;Dislocation

553400 貴州省六枝特區(qū)人民醫(yī)院骨科

3.2 對(duì)于嚴(yán)重的骨折脫位，比較一致的治療觀點(diǎn)是切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定［4］，以往應(yīng)用克氏針張力帶，鋼絲、螺絲釘?shù)裙潭ㄖ委?，但往往存在?nèi)固定不夠充分、退釘、釘?shù)栏腥镜龋倚枰邮荛L(zhǎng)時(shí)間的肩關(guān)節(jié)制動(dòng)，早期不能充分活動(dòng)，尤其在年齡較大者易引起肩關(guān)節(jié)的僵硬，近年來(lái)，采用鎖骨鉤鋼板(鈦合金板)內(nèi)固定，取得明顯效果，但也有一部分患者術(shù)后常訴肩部疼痛，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)。本組就有4例，曾采用鎖骨鉤鈦合金板內(nèi)固定患者，術(shù)后一直訴肩部疼痛，尤其在肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)時(shí)疼痛加重，攝X線(xiàn)片見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位很好，考慮可能是鎖骨鉤過(guò)長(zhǎng)，對(duì)肩峰下造成的撞擊，或術(shù)中鋼板鎖骨鉤塑形不到位，造成肩峰下的鋼板鉤向上對(duì)肩峰的壓力過(guò)大，壓迫肩峰下骨膜或軟組織等引起術(shù)后疼痛。即將內(nèi)固定鎖骨鉤鋼板取出，改為帶線(xiàn)螺釘固定，修復(fù)重建喙鎖韌帶、肩鎖韌帶，術(shù)后疼痛消除，肩關(guān)節(jié)功能也逐漸恢復(fù)，經(jīng)隨訪(fǎng)，患者覺(jué)得滿(mǎn)意。

3.3 在手術(shù)方法上，最好選用熟悉有效的方法，無(wú)論哪種方法，應(yīng)考慮以下幾個(gè)原則:①盡量保護(hù)關(guān)節(jié)囊，清除關(guān)節(jié)內(nèi)血凝塊或纖維組織，切去損傷的關(guān)節(jié)軟骨盤(pán)。②使肩鎖關(guān)節(jié)充分復(fù)位，恢復(fù)鎖骨外側(cè)端關(guān)節(jié)表面的垂直與水平的穩(wěn)定。③一定要修復(fù)喙鎖韌帶和肩鎖韌帶及關(guān)節(jié)囊。④固定要可靠有效，有利于損傷韌帶的牢固愈合。

3.4 采用帶線(xiàn)螺釘內(nèi)固定治療肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要優(yōu)點(diǎn)是:①不需取出內(nèi)固定。②固定可靠有效，而且保留了肩鎖關(guān)節(jié)的微動(dòng)功能。③固定于喙突基底部的帶線(xiàn)螺釘，通過(guò)所帶線(xiàn)，將鎖骨外側(cè)端垂直方向固定，防止外側(cè)端向上移位，使喙鎖韌帶得到加強(qiáng)，有利于斷裂的喙鎖韌帶愈合，而肩峰與鎖骨肩峰端的“8字”固定，限制了鎖骨外側(cè)端水平方向的前后移位，使肩鎖關(guān)節(jié)間隙更接近正常，使破裂的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊得到加強(qiáng)，有利于破裂的肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊的修復(fù)，使復(fù)位的肩鎖關(guān)節(jié)更加穩(wěn)定。本組隨訪(fǎng)有3例良的患者，就是在手術(shù)時(shí)僅用帶線(xiàn)螺釘將鎖骨外側(cè)端垂直方向固定，然后修復(fù)喙鎖韌帶、肩鎖韌帶和關(guān)節(jié)囊，而沒(méi)有采用“8字”固定肩峰與鎖骨肩峰端，限制鎖骨外側(cè)端的水平移位，術(shù)后攝X線(xiàn)片與健側(cè)比較見(jiàn)肩鎖關(guān)節(jié)間隙偏大，鎖骨肩峰端有輕微突起。但與術(shù)前X線(xiàn)片比較，脫位明顯改善。

3.5 應(yīng)該指出的是，肩鎖韌帶是關(guān)節(jié)囊上的增厚部分，有時(shí)很難區(qū)分，特別是再次手術(shù)者關(guān)節(jié)囊都看不清，但應(yīng)將肩鎖關(guān)節(jié)周?chē)睦w維組織縫合覆蓋肩鎖關(guān)節(jié)，使其形成瘢痕組織，增加肩鎖關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。由于本組病例少，隨訪(fǎng)時(shí)間短，遠(yuǎn)期療效還有待于今后大量病例的觀察隨訪(fǎng)。