劉亦峰

大面積嚴重?zé)齻l(fā)腎病綜合征(附2例報告)

劉亦峰

大面積嚴重?zé)齻颊咴谥委煹闹泻笃诳刹l(fā)腎病綜合征，本科室二十多年來共發(fā)生五例，其中近三年發(fā)生二例，均經(jīng)激素治療后尿蛋白得到有效控制，在病情穩(wěn)定后經(jīng)再次手術(shù)致創(chuàng)面愈合后出院?，F(xiàn)將最近兩例予以報告。

例1男，37歲。全身60%深Ⅱ°-Ⅲ°燒傷伴吸入性損傷于傷后12 h由外院轉(zhuǎn)入。入院后即予抗休克、抗感染、創(chuàng)面清創(chuàng)包扎、氣管切開治療。入院時尿蛋白、腎功能正常。住院40余天經(jīng)4次植皮后創(chuàng)面基本愈合。傷后50余天發(fā)生嘔吐，食欲下降，貧血，全身水腫(含胸、腹水)，白蛋白18～22 g/ L，BP150～160/100～110 mm Hg，肌酐128～215 μmol/L，尿蛋白(+++-++++)，尿隱血(+++-++++)，尿蛋白電泳:混合性。尿紅細胞形態(tài)呈混合性。24 h尿蛋白定量為4.15 g，血、尿β2微球蛋白均增高，分別為3.90ug/ml和1.57 mg/L，HDL(高密度脂蛋白膽固醇)為0.81 mmol/L，凝血常規(guī)檢查基本正常。病程中創(chuàng)面細菌培養(yǎng)示大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、葡萄球菌。使用過一代頭孢、替考拉寧。腎穿刺活檢(拒絕)。請腎內(nèi)科會診，診斷為:①燒傷并發(fā)腎病綜合征。②急性腎衰(氮質(zhì)血癥)。治療過程:①控制每日輸液總量(約為每天尿量+500 ml)。②補充血漿和白蛋白。③多種藥物聯(lián)合降血壓。④地塞米松5～7 mg，qd×15 d，后改為強的松40 mg每天早晨頓服。⑤適度利尿消腫并注意防止水電解質(zhì)紊亂。激素使用10 d患者開始消腫，嘔吐減輕，食欲及尿量增加。激素使用20余天后水腫消退，Hb及Cr正常，僅尿蛋白、尿隱血(++-+++)，在激素使用30余天，臨床癥狀消失、病情穩(wěn)定后，及時行雙眼瞼瘢痕外翻厚中厚皮片修復(fù)術(shù)。激素使用2個月后，患者病情穩(wěn)定并出院。服用強的松3個月后，24 h尿蛋白定量正常，并開始逐步減量，每兩周強的松減5～10 mg。半年后復(fù)診:尿蛋白(-)，尿隱血(++ +)。

［1］葉任高，楊念生，鄭智華．腎病綜合征．北京人民出版社:2005: 3-41．

［2］曾明，羅高興，林海波，等．大面積燒傷并發(fā)腎病綜合征．中華燒傷雜志，2009，25(4):314．

［3］Kulick MI，Wong R，Okarma TB，et al．Prospective study of side effects associated with the use of silver sulfadiazine in severely burned patients Ann Plast Surg，1985，14(s)407419．

［4］陳玉林．燒傷疑難雜癥．上海:復(fù)旦大學(xué)出版社，2003:175-179．

［5］陳香美，謝院生．重視延緩IgA腎病進展的基礎(chǔ)和臨床研究．中華腎臟病雜志，2004，20(4):235-237．

225000江蘇省蘇北人民醫(yī)院(揚州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院)燒傷整形外科

例2男，57歲。雙下肢、雙臀45%Ⅲ°鐵水燙傷急診入院。入院時常規(guī)補液、抗休克、抗感染，創(chuàng)面清創(chuàng)包扎。入院后20余天行第二次植皮術(shù)后，開始出現(xiàn)尿蛋白(+++)，尿隱血(+++)，24 h尿蛋白總量5.10 g，白蛋白20～23 g/L，同時全身輕度水腫，食欲下降，高血壓。尿蛋白電泳:小分子蛋白尿，尿紅細胞形態(tài)為混合型。肌酐和血、尿β2-微球蛋白正常。腎穿刺活檢(拒絕)。診斷為燒傷并發(fā)腎病綜合征。治療:①主要口服強的松40 mg早晨頓服。②輸血漿及白蛋白。③創(chuàng)面加強定期換藥，控制創(chuàng)面感染。④防止水電解質(zhì)紊亂。激素口服20 d則尿蛋白轉(zhuǎn)陰，尿隱血(+++)。但激素使用45 d仍因低蛋白血癥難以糾正，考慮系創(chuàng)面消耗丟失和體內(nèi)合成不足造成，故決定在充分做好術(shù)前準(zhǔn)備并與家屬充分溝通后，再次行剩余創(chuàng)面擴創(chuàng)植皮，術(shù)后皮片成活，最終低蛋白血癥得到糾正。激素使用75 d，24 h尿蛋白定量0.28 g(正常0.02～0.15 g);100 d后，24 h尿蛋白定量0.06 g(正常)，然后開始逐步減藥;每兩周5～10 mg，半年后隨訪尿蛋白(-)，尿隱血(+++)．

討論:腎病綜合征是以大量蛋白尿、低蛋白血癥、水腫以及其他代謝紊亂為特征的一組臨床癥候群［1］。燒傷后繼發(fā)腎病綜合征，國內(nèi)外偶有報道［2］。但kulick［3］等對11例生前無腎病綜合征表現(xiàn)的燒傷死亡患者行腎穿刺活檢，證實5例鏡下出現(xiàn)不同程度腎病綜合征病理表現(xiàn)，故必須引起高度重視。臨床燒傷治療時常需監(jiān)測尿常規(guī)和24 h尿蛋白定量，盡可能早發(fā)現(xiàn)，早治療。

因大面積燒傷創(chuàng)面丟失、攝入不足和合成障礙常可導(dǎo)致嚴重低血蛋白血癥，所以燒傷救治的中后期一旦并發(fā)腎病綜合征往往不易被發(fā)覺，一旦等患者出現(xiàn)嘔吐，納減和全身水腫(含胸、腹水)，此時往往出現(xiàn)尿少、貧血、肌酐升高和難治性高血壓(如例1)，大都先要靜脈使用激素和血漿、白蛋白全身支持，待胃腸道功能恢復(fù)后改口服強的松治療，因發(fā)現(xiàn)晚，激素使用遲，所以臨床癥狀消失及尿蛋白轉(zhuǎn)陰慢，效果差。病例2因能及時監(jiān)測尿常規(guī)和24 h尿蛋白定量，所以發(fā)現(xiàn)早并及時口服強的松治療，臨床癥狀輕，尿蛋白轉(zhuǎn)陰快。但二例患者在口服激素，尿蛋白得到有效控制后，尿隱血仍然(++-++ +)。所以，推測使用激素可能使腎小球基底膜電荷屏障容易得到修復(fù)，而機械屏障較難恢復(fù)。另外，一旦燒傷并發(fā)腎病綜合征，常出現(xiàn)難治性高血壓，大都需要2～3種藥物聯(lián)合降壓。

發(fā)病機制:嚴重?zé)齻缙谀I缺血及微循環(huán)障礙、大量異體血漿及燒傷壞死組織、燒傷創(chuàng)面膿毒癥，以及腎毒性藥物使用、外用SD-Ag創(chuàng)面吸收、手術(shù)創(chuàng)傷等均可導(dǎo)致腎小球基底膜的電荷屏障和機械屏障損害，導(dǎo)致腎病綜合征的發(fā)生［4，5］。盡管燒傷并發(fā)腎病綜合征的原因是多方面的，但針對具體病例時可能主要致病因素不完全一樣。

對于該病的防治，筆者認為關(guān)鍵是高度重視，早期發(fā)現(xiàn)和早期個體化治療。燒傷救治中一定要定期檢查尿常規(guī)，一旦發(fā)現(xiàn)尿蛋白(++-+++)，應(yīng)及早檢測24 h尿蛋白定量，如果≥3.5 g則必須盡早使用激素，盡快控制尿蛋白，一旦尿蛋白控制后，全身情況改善還應(yīng)盡快消滅剩余深度創(chuàng)面;如果尿隱血持續(xù)(++-+++)，還應(yīng)及時做尿異常紅細胞形態(tài)檢查，以排除尿路損傷性出血。